2023年肾脏病学新进展21|护理领域进展

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2023年肾脏护理领域出现了显著的进展，尤其在运动康复、营养、心理、生活质量、信息化管理等方面取得了令人瞩目的成果。

一、运动相关

运动可以改善透析患者的机体功能、生活质量等。目前透析患者的运动方式包括有氧训练、阻力训练、有氧加阻力联合训练、吸气肌训练和神经肌肉电刺激等，运动场景包括透析中运动和居家运动。一项网状meta分析比较了不同运动方案的效果。发现与常规治疗组相比，联合训练是增加最大摄氧量（MD=3.94，95%CI 2.38~5.76）和降低舒张压（MD = -5.19，95%CI -9.35~-0.96）的最佳干预措施。吸气肌训练是提高6分钟步行测试距离的最佳干预措施（MD = 70.97，95%CI 18.09~129.87）。C反应蛋白在阻力训练（MD = -2.6，95%CI -4.97~-0.33）和有氧训练（MD = -1.4，95%CI -3.15~-0.06）中降低效果最显著。Kt/V在有氧训练中得到改善（MD = 0.11，95%CI 0.02~0.18），身体机能在阻力训练中得到改善（MD = 10.66，95%CI 1.91-20.22）。亚组分析显示，运动干预>12周比干预≤12周更能改善功能能力，并且联合训练仅在随访12周后才能降低舒张压。总体而言，透析中运动和居家运动对血液透析患者都是有益的，没有证据表明一种运动方式优于另一种运动方式。但是本项二次分析大多数纳入的研究质量不高，导致总体结果可信度为低或极低。

尽管透析中运动可帮助维持和改善血液透析患者的身体机能。但研究提示约32%患者会退出或难以继续透析中的运动计划。为确定与退出运动相关的因素，以确保计划的继续进行。Yamaguchi等展开一项多中心、回顾性观察性研究，调查了血液透析患者在6个月和12个月时透析中运动计划的退出率，并确定退出预测因素。研究共招募980名患者，其6个月后的退出率为26.4%，6至12个月的退出率为24.1%，1年时总退出率为44.3%。6个月后退出的显著预测因素是10米步行速度较慢、年龄较大和C反应蛋白水平高。12个月后退出的预测因素是较慢的10米步行速度和较低的标准化透析量。本研究结果可帮助识别潜在的脱落和风险分层可能会降低透析中运动计划的退出率，为识别血液透析患者退出长期运动计划的潜在危险因素提供了新的重要见解。

参考文献：

1.FERRARI F, ANDRADE F P, TEIXEIRA M S, et al. Efficacy of six exercise-based interventions for individuals undergoing hemodialysis: a network meta-analysis of randomized clinical trials [J]. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association, 2023, 38(10): 2389-2406.

2.YAMAGUCHI T, YABE H, KONO K, et al. Factors associated with dropout from an intradialytic exercise program among patients undergoing maintenance hemodialysis [J]. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association, 2023, 38(4): 1009-1016.

二、营养相关

血液透析患者常出现体重减轻、体脂和肌肉量下降、蛋白质分解代谢增加等营养不良症状，国际肾脏营养与代谢协会将其命名为“蛋白质-能量消耗（PEW）”。PEW与患者低生活质量、高住院率、高病死率相关，但目前PEW诊断标准复杂，在临床使用中受到限制。浙江大学一附院肾内科团队通过病历及生物电阻抗，收集609名患者临床资料、透析前后实验室数据，采用列线图构建出PEW诊断模型。该模型在训练集中一致性指数较高，为0.843，内部验证集和外部验证集一致性分别达0.841和0.829。这表明生物电阻抗数据可作为评估PEW风险的辅助诊断工具，加之其快速、方便、经济，在临床中有一定应用价值。未来医护人员应可通过关注其生物电阻抗检查数据，帮助预测患者PEW的可能性。

营养不良、炎症和虚弱常共存于患者并形成恶性循环，对患者预后产生不良影响。评估患者营养状态并制定药物营养疗法，有可能改善患者健康结局。但目前个体微量营养素摄入对虚弱的影响及其与营养不良和炎症的复杂关系尚不明确，无法标准化推荐每种营养成分或微量营养素的具体替代量。香港中文大学腹膜透析研究中心纳入209名腹膜透析患者进行横断面调查，发现89例患者（42.6%）蛋白质摄入不足，104例患者（49.8%）能量摄入不足。此外，127名受试者被确定为虚弱，其特征是年龄较大（p < 0.001）、营养不良（p < 0.001）和高炎症负担（p < 0.001）。纳入患者膳食锌摄入量与体重指数（r = 0.31，p < 0.001）、SGA（r = 0.22，p = 0.01）和MIS（r = -0.22，p = 0.01）之间存在显着相关性。较高的膳食锌摄入量预示着较高的SGA（β 0.03，p = 0.003）和较低的FQ（β -0.38，p < 0.001）和MIS（β -0.14，p < 0.001），表明营养更好，虚弱和发炎状态更少。较高的膳食锌摄入量也与较低的虚弱几率相关（aOR 0.96，p = 0.009）。未来可进一步探索补锌在促进更好的营养和身体状况方面的潜在益处。

注：SGA：主观整体营养评估表（SGA），MIS：营养不良-炎症评分；FQ：虚弱问卷

饮食模式分析着眼于整体饮食对患者的影响，已成为研究饮食摄入量与患者健康结果之间关联的替代和补充方法。既往研究建议未接受透析的慢性肾病成人患者采用地中海饮食模式，但其在血液透析患者中的有效性尚无定论。Garagarza团队展开一项为期12个月的纵向前瞻性多中心研究，比较了“地中海”、“西方”和“低动物蛋白”三种饮食模式对患者的影响，发现地中海模式组的患者蛋白质（P = .040），omega 3脂肪酸（P < .001），维生素B12（P < .001），维生素B6（P < .001），维生素C（P < .001），维生素D（P < .001），叶酸（P < .001）的摄入量较高，且此类患者中体力活动水平较高（P = .010）。因此，我们可以推测地中海饮食模式与更好的营养摄入和生活方式相关因素有关，未来可进一步验证其对血液透析患者的益处。

坚持对肾脏有益的饮食可以更好地管理疾病并减少并发症。但仅约31.5%患者能够遵守肾脏病预后质量倡议（KDOQI）的饮食建议。Hunter等针对此现象，对血液透析/腹膜透析患者、相关医护人员展开质性研究，并收集患者食物频率、血清实验室值数据。研究发现参与者饮食质量评分、血清实验室值差异没有统计学意义。质性研究结果显示，血液透析/腹膜透析患者认为缺乏患者教育/沟通和不良饮食习惯是提高饮食依从性的阻碍因素；医护人员认为缺乏患者教育/沟通和社会经济背景差异是提高饮食依从性的阻碍因素。克服这些阻碍因素的策略是加强医护患之间的沟通，并根据患者的背景定制教育信息。本研究中，患者教育/沟通是医护人员和患者共同确定的主题。因此，患者和医护人员之间的公开沟通以及加强营养教育宣教可能会提高患者的饮食依从性。

参考文献：

1.WANG W, MENG X, LIU J, et al. Study on the correlation between bioelectrical impedance analysis index and protein energy consumption in maintenance dialysis patients [J]. Nutr J, 2023, 22(1): 56.

2.CHAN G C-K, NG J K-C, CHENG P M-S, et al. Dietary Micronutrient Intake and Its Relationship with the Malnutrition-Inflammation-Frailty Complex in Patients Undergoing Peritoneal Dialysis [J]. Nutrients, 2023, 15(23).

3.GARAGARZA C, VALENTE A, CAETANO C, et al. Mediterranean Diet: A Dietary Pattern Related to Nutritional Benefits for Hemodialysis Patients [J]. J Ren Nutr, 2023, 33(3): 472-481.

4.HUNTER E G, SHUKLA A, ANDRADE J M. Barriers to and Strategies for Dietary Adherence: A Qualitative Study Among Hemodialysis/Peritoneal Dialysis Patients and Health Care Providers [J]. J Ren Nutr, 2023, 33(5): 682-690.

三、心理相关

缺乏身体活动和情绪障碍是终末期肾病患者的关键问题，可能导致不良的临床结果。Musolino等在58名血液/腹膜透析患者中展开一项观察性研究，发现ESKD患者整体和步行体力活动强度大多为低至中等。血液透析患者活跃度低于腹膜透析患者（p = 0.003），也更不容易走路（p = 0.01），而坐着的时间无统计学差异。ESKD患者BDI中位得分为17分，表明其存在临界性抑郁，且血液透析患者中表现更为明显。自我报告的METs与BDI评分之间存在强烈负相关（R = -0.78，p < 0.0001）。由此可推断：在接受慢性透析的ESKD患者中，缺乏身体活动和情绪障碍可能具有显著的相互联系，从而放大了它们对生活质量、自主神经功能障碍和长期结局的相对影响。未来可扩大样本量，进一步证实该结果。

注 ：IPAQ评估身体活动的程度，MET是指坐着休息时消耗的氧气量，可用于计算不同强度的活动；BDI：Beck抑郁量表。

约有50%血液透析患者在患病过程中会出现焦虑和/或抑郁，其发生频率高于其他慢性疾病。焦虑和抑郁会对患者生活质量及其社会、家庭和工作生活产生负面影响。Turoń-Skrzypińska团队利用Nefro VR系统为血液透析患者提供定期的体育活动，该研究指导干预组患者透析时锻炼20min，锻炼时间固定在患者透析的前1-2小时内或直到超滤量2.5L达到之前，频率为3次/周。结果表明，使用VR的定期锻炼可能与血液透析患者焦虑和抑郁症状的发生减少有关。故鼓励患者在VR中进行体育锻炼至关重要。

参考文献：

1.MUSOLINO M, PRESTA P, CIANFRONE P, et al. Self-Reported Physical Inactivity and Mood Disturbances in End-Stage Kidney Disease (ESKD) Patients on Chronic Dialysis Treatment [J]. Journal of Clinical Medicine, 2023, 12(22).

2.TUROŃ-SKRZYPIŃSKA A, TOMSKA N, MOSIEJCZUK H, et al. Impact of virtual reality exercises on anxiety and depression in hemodialysis [J]. Scientific Reports, 2023, 13(1): 12435.

四、生活质量相关

由于疾病轨迹的慢性、不可预测性和隐匿性，慢性肾脏病（CKD）对健康相关生活质量（HRQOL）的影响是临床实践的重点。HRQOL是一种多维现象，它结合了受疾病和治疗影响的人的生活的身体、情感、社会和精神属性。Yapa等基于修订版Wilson和Cleary模型，对886名CKD患者进行调查，发现生物学功能（肾功能和血红蛋白下降以及合并症数量增加）直接导致症状负担增加；症状与一般健康感知和HRQOL之间存在强烈负相关关系。一般健康观念与HRQOL之间存在直接正相关关系。随着年龄的增长，患者HRQOL水平下降，家庭和医院之间的距离成为唯一影响CKD患者生活质量的环境因素。此外，研究指出修订版Wilson 和 Cleary模型可帮助探究各种因素对CKD患者健康相关生活质量的影响。及早识别这些因素可以帮助护士将有效的管理策略主动引入护理计划。

注：*p < .05e1 – e8 = 与观测变量相关的测量误差;d1–d4 = 与潜在变量相关的扰动项; BF = 生物功能;DHH = 家与医院之间的距离;eGFR = 估计肾小球滤过率（肾功能水平）;EQ5D3L_IS = 欧洲生活质量五维三级指标评分; EQ5D3L_VAS = 欧洲生活质量五维三级视觉模拟量表评分; GHP = 一般健康认知; HRQOL = 与健康相关的生活质量; IPOS_SS = 综合姑息治疗结果量表-肾脏症状评分; S = 症状

为确定儿童CKD患者的HRQOL如何随时间变化，Carlson等在北美58家儿科肾脏病中心展开一项纵向观察性队列研究。研究共纳入692名儿童及其照顾者，儿童自我报告的儿科生活质量量表（PedsQL）结果显示，随着病程的延长，患儿总HRQOL和 HRQOL的4个维度得分均有所提高；父母报告的PedsQL结果显示，随着病程的延长，患儿情感功能得分有所提高，但学校功能得分越低。此外，研究发现多数儿童自我报告的数据中可观察到HRQOL的增加轨迹，而父母报告HRQOL增加轨迹的占比较低。临床医护人员可借助此数据进一步探讨CKD患儿的需求。

针头相关痛苦在血液透析患者中很常见，会影响其生活质量和治疗决策，但几乎没有证据可以指导治疗。Duncanson团队对15名血液透析患者进行质性研究，将血液透析患者与针头相关的痛苦体验及其预防、识别和管理策略总结为4个主题：（1）发现隐藏的痛苦来源(被他人忽视和轻视;默默忍受才能活下去;准备、评估和教育); （2）应对插管疼痛和创伤(物理损伤、疼痛和恐惧之间的相互作用;操作者依赖性——护士技能和技术的重要性); （3）透析护士营造的环境(情感转移;插管时的沟通;重视同理心和以人为本的关怀;有心理社会支持的透析单位); （4）支持患者自我管理痛苦(获取帮助自己的工具;分散注意力以减少痛苦)。本研究中，护士的技术能力和透析环境是患者针头相关痛苦的重要影响，建议通过心理筛查、教育患者自我管理痛苦、培训护士沟通和提供相关心理支持等方案，缓解痛苦体验。

慢性瘙痒会严重影响血液透析患者的健康状况和生活质量，并且与更高的死亡率、更频繁的住院治疗、更差的治疗依从性以及精神状态恶化有关。然而，在现实生活中瘙痒对血液透析患者的影响仍被低估。Titapiccolo团队从欧洲临床数据库（EuCliD®）中收集6221名血液透析患者人口社会学、疾病相关数据，并搜集其瘙痒、生活质量评分结果。发现约一半的患者（n=3193,51.7%）报告无瘙痒症状，25.7%的患者有轻度瘙痒（n=1588），14.8%有中度瘙痒（n=914），5.9%有重度瘙痒（n=362），1.8%有非常严重的瘙痒（n=113）。瘙痒严重程度增加与抗抑郁药、抗组胺药和加巴喷丁的使用增加有关。严重瘙痒的患者更有可能患有糖尿病，更容易错过透析，更有可能因感染而住院治疗。随着瘙痒严重程度的增加，患者生活质量评分中精神和身体维度评分都逐渐降低。本研究利用国际真实世界数据，调查了成人血液透析患者慢性瘙痒的患病率、临床特征、临床相关性、严重程度以及身体和心理负担。

疲劳是血液透析患者常见的症状之一，不仅影响其生活质量和参与日常活动的能力，还与死亡、心血管疾病和抑郁症的风险增加有关。一篇发表于Cochrane图书馆的研究整合了评估药物和非药物干预对接受透析（包括血液透析和腹膜透析）的肾衰竭患者疲劳的影响。该系统评价共涉及94项研究、8191名受试者，发现在低质量证据中，与对照组相比，运动可以改善疲劳（4项研究，217名受试者：SMD -1.18, 95%CI -2.04 ~ -0.3）；芳香疗法可以改善疲劳（7项研究，542名受试者：SMD -1.23, 95%CI -1.96 ~ -0.5）；与不干预相比，按摩可以改善疲劳（7项研究，657名受试：SMD -1.06, 95%CI -1.47 ~ -0.65）和增加能量（2项研究，152名受试者：MD 4.87,95%CI 1.69 ~ 8.0；与安慰剂或对照组相比，穴位按压可以减轻疲劳（6项研究，459名受试：SMD -0.64,95%CI -1.03 ~ -0.25）。因异质性，该文章未对不同干预措施进行进一步整合。但总而言之，与安慰剂、标准护理或无干预相比，运动、芳香疗法、按摩和穴位按摩可以改善疲劳。未来有待纳入更多高质量研究，进一步整合不同干预措施对透析患者疲劳和疲劳相关结局的影响。

慢性肾脏病（CKD）患者有较大风险发生认知障碍，且随着肾功能的进一步下降，患者认知障碍更加严重，影响自身执行功能和言语记忆、治疗依从性，影响患者生活质量。适当的睡眠时间可促进机体记忆巩固、程序记忆、执行功能和注意力。美国学者Warsame及其团队利用NHANES美国营养数据库，多阶段概率抽样纳入CKD患者进行研究。研究发现，在3215名参与者中，13.3%报告每天睡眠2-5小时，75.2%报告每天6-8小时，11.5%报告≥9小时；而其中CKD患者更有可能睡眠≥9小时（OR 1.73，95%CI 1.22-2.46）。睡眠持续时间≥9小时的CKD患者表现出较差的整体认知功能（P=0.01）、即时回忆（P=0.01）和语言流畅性（P=0.004）比睡眠持续时间为6-8小时的受试者更差。由此可推断，睡眠时间较长仅在CKD患者中与较差的认知功能相关，患者的整体认知、延迟回忆和语言流畅性尤其受到影响。未来医护人员应着眼改善该人群睡眠模式和质量的干预措施。

参考文献：

1. YAPA H E, PURTELL L, CHAMBERS S, et al. Factors influencing health-related quality of life in people with chronic kidney disease: A structural equation modelling approach [J]. J Clin Nurs, 2023, 32(13-14): 3445-3455.

2.CARLSON J, GERSON A C, MATHESON M B, et al. Longitudinal changes of health-related quality of life in childhood chronic kidney disease [J]. Pediatr Nephrol, 2023, 38(12): 4127-4136.

3.DUNCANSON E L, CHUR-HANSEN A, LE LEU R K, et al. Dialysis Needle-Related Distress: Patient Perspectives on Identification, Prevention, and Management [J]. Kidney International Reports, 2023, 8(12): 2625-2634.

4.TITAPICCOLO J I, LONATI C, GOETHEL-PAAL B, et al. Chronic kidney disease-associated pruritus (CKD-aP) is associated with worse quality of life and increased healthcare utilization among dialysis patients [J]. Qual Life Res, 2023, 32(10): 2939-2950.

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6.WARSAME F, CHU N M, HONG J, et al. Sleep duration and cognitive function among older adults with chronic kidney disease: results from the National Health and Nutrition Examination Survey (2011-2014) [J]. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association, 2023, 38(7): 1636-1644.

五、信息化管理相关

移动医疗程序可增强患者自我管理能力、促进健康行为、提高药物依从性，最终减少并发症并延长患者肾脏生存时间。既往相关研究多来自北美，且只关注了患者临床指标的短期变化，据此，国内学者Liu及其团队基于一个名为Kidney Online健康指导移动医疗程序，该程序通过识别、整合CKD患者上传的健康相关数据，个性化提供食谱、生活方式建议、疾病预警、实时问答和随访计划。共有902名非糖尿病CKD患者接受了随机分组，在平均随访15.8个月后，Kidney Online智能患者护理系统组有28名（6%）受试者和常规护理组有32名（7%）受试者出现主要复合肾脏结局，风险比为0.391（95%CI 0.231-0.660, P<.001页）。亚组生存分析表明，无论年龄、性别、基线估计肾小球滤过率（eGFR）和蛋白尿如何，Kidney Online 护理系统均可显著降低复合肾脏结局的风险。此外，Kidney Online 智能患者护理系统组的平均动脉压从基线时的88.9 （SD 10.5） mmHg 显著降低至6个月时的 85.6 （SD 7.9） mmHg （P<.001），常规 CKD 护理组的平均动脉压从 89.3 （SD 11.1） mmHg 降至 87.5 （SD 8.2） mmHg （P=.002）。这表明使用Kidney Online智能护理系统可降低非糖尿病CKD患者肾脏不良结局的风险。

部分学者也关注到了移动医疗在CKD患者营养管理中的应用效果。既往研究认为，数字健康可以帮助控制CKD患者饮食摄入量，特别是膳食钠和饮食质量，改善患者自我效能感和透析间期体重增加和体重控制能力，但上述研究结论仍需更多研究加以验证。但目前，移动应用程序的参与度低和高流失率的特点，阻碍了临床研究和实践的进一步发展。Druce等整合现有研究后认为，程序设计师、医护人员和卫生系统需共同发力，确保移动医疗计划和护理模式的设计与其目标人群相关，并在整个护理过程中最大限度地提高患者参与度。未来，移动和数字支持的营养护理模式仍需进一步完善，以帮助提供以CKD患者为中心的营养护理。

参考文献：

1.LIU W, YU X, WANG J, et al. Improving Kidney Outcomes in Patients With Nondiabetic Chronic Kidney Disease Through an Artificial Intelligence-Based Health Coaching Mobile App: Retrospective Cohort Study [J]. JMIR Mhealth Uhealth, 2023, 11: e45531.

2.KELLY J T, JEGATHEESAN D K, DAWSON J, et al. Are Digital Health Technologies and Models of Nutrition Care the Future of Chronic Kidney Disease Management? [J]. J Ren Nutr, 2023, 33(6S): S80-S87.

供稿 | 王咪

审核 |毛慧娟 吕小林 杨家慧 杨光 张莉 徐玮

编辑 | 李畅

江苏省人民医院/南京医科大学第一附属医院/江苏省妇幼保健院 肾内科出品

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