指南共识 | 中国银屑病患者饮食管理指南（2023）

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饮食与银屑病的关系长期受到医生和患者的关注。近年来陆续有研究发现，特定的食物种类、营养素和饮食模式可对银屑病病情产生不同程度的影响。然而，也有研究报告特定饮食与银屑病的发病或病情转归并无明显相关性。饮食对银屑病的影响目前仍无定论，且现有临床研究证据质量良莠不齐，亟须进行证据质量的梳理和评价。2018年，美国银屑病基金会基于循证医学证据，首次提出了对成年银屑病患者的饮食建议：为减轻银屑病病情，对于超重和肥胖患者，明确推荐低热量饮食；对于谷胶敏感患者，轻度推荐低麸质饮食；目前我国皮肤科医生对饮食和银屑病相关性尚缺乏规范性的认知，也会造成临床实践的巨大差异。2021年一项多中心横断面调查反映了我国皮肤科医生对"饮食和银屑病"相关性的认知和临床实践现状：高达91%的受访者认为银屑病病情受到饮食因素影响，且多数人认为特定饮食会加重病情；80.1%的皮肤科医生会指导患者对特定饮食采取"忌口"的做法，进一步分析发现，该认知来源于"患者体会"和"医生个人观点"。因此，制订一部基于循证医学证据的银屑病患者饮食管理指南十分必要。

指南临床问题及推荐意见

本指南共针对12个临床问题形成了17条推荐意见，推荐意见汇总见 表1

推荐意见1：建议肥胖/超重的银屑病患者减重

（证据质量2a，推荐强度B）

推荐说明：多项研究显示，高身高体重指数（BMI）是银屑病的独立风险因素（肥胖：BMI ≥30kg/㎡，超重：BMI 25 -<30），会加重皮损及受累关节的炎症，增加治疗难度。IL-17、TNF-α等炎症因子产生增多、瘦素抵抗等是肥胖加重银屑病炎症的重要机制。此外，对欧洲和日本银屑病人群大规模GWAS检测结果的孟德尔随机化研究确定了肥胖与银屑病风险之间存在显著的因果关系。同时，有证据提示，肥胖还可能降低部分生物制剂治疗的敏感性。因此，我们建议肥胖/超重的银屑病患者减重，目标是将BMI控制到18-25kg/㎡。

证据显示：

● 肥胖/超重与银屑病患病风险的相关性方面：与健康人群相比，BMI、腰围、腰臀比以及体重升高的人群患银屑病的概率升高2-4倍；BMI每增加5个单位、腰围每增加10cm、腰臀比每增加0.1单位、体重每增加5kg，银屑病的相对风险分别增加19%、24%、37%和11%，表明肥胖/超重会增加银屑病的患病风险。此外，肥胖/超重与银屑病的发病率、患病率及严重程度密切相关。

●减重与改善银屑病病情、减少疾病复发的相关性方面：通过非药物、非手术的方法减重，银屑病面积和严重程度指数（PASI）平均降低2.58，显著改善了银屑病皮损的炎症，还可以明显缓解银屑病关节炎的症状。

推荐意见2：推荐肥胖的银屑病患者采用低热量饮食

（证据质量1a，推荐强度A）

推荐说明：代谢综合征是银屑病的重要共病之一，包括（腹部）肥胖、心血管疾病、血脂异常、2型糖尿病、糖耐量异常等。与正常人群相比，银屑病患者代谢综合征的患病率较高，且随病情严重程度增加。但目前饮食干预在银屑病合并代谢综合征患者中的研究主要集中于肥胖或超重人群，缺乏针对其他类型代谢综合征的研究证据。针对肥胖/超重的银屑病患者，现有文献显示，低热量饮食有利于改善和长期控制病情。本指南建议中等体型成年人以摄入15-20 kcal·kg-1·d-1作为低热量饮食目标。

证据显示：

●肥胖或超重的银屑病患者与饮食的关系，结果显示，低热量饮食组的PASI比非饮食控制的对照组降低了2.59分，皮损改善明显优于对照组。另外，饮食干预和运动有助于改善银屑病病情。

●银屑病患者单纯进行饮食干预的效果方面：在随访16周后，饮食干预组患者体重、PASI和皮肤病生活质量指数（DLQI）的下降幅度显著大于对照组；再继续干预48周后（即第64周），低热量饮食组体重较基线时减轻10.1 kg，PASI、DLQI分别变化-2.9、-1.9，说明银屑病患者通过低热量饮食对长期控制银屑病有积极影响。此外，低热量饮食可降低银屑病合并肥胖的患者罹患心血管疾病的风险。与此同时，某研究干预组（限制热量饮食+适度运动）和空白对照组相比，随访20周后，干预组PASI降低48%，明显优于对照组的25.5%。

● 银屑病患者饮食干预合并药物治疗的效果方面：研究探索饮食对TNF-α抑制剂疗效的影响，建议所有患者每天吃不超过两片新鲜水果，每天食用不超过两勺橄榄油，避免饱和脂肪，增加蔬菜和鱼类食用量（每周至少1份），随访6个月后，低热量饮食组比自由饮食组更容易达到最小疾病活动度（MDA）。结果表明，控制饮食或减轻体重对使用TNF-α抑制剂的肥胖或超重PsA患者有益。对36例肥胖合并斑块状银屑病患者进行了治疗分析，饮食干预对合并代谢综合征的银屑病患者的病情和异常代谢指标均可产生积极影响。探究低热量饮食联合低剂量环孢素（2.5 mg·kg-1·d-1）在治疗61例肥胖的中重度银屑病患者中的疗效，24周后，联合低热量饮食组体重下降程度及达到PASI75的比例明显高于仅使用低剂量环孢素组。

推荐意见3：建议银屑病患者戒酒

（证据质量3a，推荐强度B）

推荐说明：酒精可导致银屑病患者皮肤血管扩张，炎症加重，还可影响神经递质的功能，降低表皮中的环磷腺苷酸含量，促进角质形成细胞增殖，加重病情。现有研究表明，饮酒是银屑病发病的独立危险因素，可加重临床症状，还会降低治疗反应。同时，饮酒会增加银屑病患者发生心血管不良事件的风险。因此建议银屑病患者戒酒。

证据显示：相关研究表明，饮酒是银屑病发病的危险因素，银屑病患者过度饮酒比普通人群更普遍，饮酒是银屑病患病的危险因素；饮酒人群银屑病发病率高于不饮酒人群。另外，银屑病患者发生关节累及的相关因素，结果显示，银屑病患者PsA的发生与饮酒无关。

推荐意见4：建议银屑病患者多食用蔬菜和水果

（证据质量3a，推荐强度B）

推荐说明：银屑病患者发生代谢综合征风险较普通人群增加40%，重度患者发生概率更高。体重增加和肥胖是银屑病发病的风险因素。多食蔬菜水果能够改善血脂，调节代谢，减轻体内慢性炎症，可能对银屑病患者有益，同时降低心血管疾病、癌症和全因死亡率，建议银屑病患者多食蔬菜水果。对于合并糖代谢异常的患者，建议在内分泌专科医生的指导下摄入水果。目前关于食用蔬菜水果改善银屑病病情的研究较为有限，且各项研究对食用蔬菜水果的种类、数量、食用频率尚无统一的标准和共识。

推荐意见5：建议银屑病患者不必忌食辛辣食物

（证据质量3a，推荐强度B）

推荐说明：目前缺乏辛辣食物与银屑病患病/加重关联性的大样本研究，现有研究受限于地域及样本量，尚无法证实辛辣食物对银屑病病情的影响。因此，我们建议银屑病患者在正常饮食中不必特别忌食辣椒，在个人既往可接受的范围内正常食用即可。

证据显示：辛辣食物与银屑病发病之间无统计学意义相关；辛辣食物与银屑病复发无明显关联性；辛辣食物与银屑病患病/加重的关联性证据不足。但同时也有研究结果提示，辛辣饮食可能会增加银屑病的患病风险。综上，现有证据均来自中国，表明该问题可能更受我国银屑病患者以及研究者关心。但目前证据存在以下几点局限性：

①缺乏关于食用辛辣食物与银屑病患病/加重关联性的高质量原始研究；

②现有研究对于辛辣食物及食用频率均无明确、一致的定义；

③各研究结论间存在异质性，且在地域性及样本量方面存在局限性，因此尚无法明确两者之间的相关性。

推荐意见6：建议银屑病患者不必忌食海鲜

（证据质量3a，推荐强度B）

推荐说明：目前研究结果间存在异质性，欧美国家以及亚洲其他地区（泰国）的证据发现，多食用海鲜或采用鱼肉成分较多的"地中海饮食"与银屑病病情严重程度呈负相关。我国的证据则表明，食用鱼虾是诱发银屑病的危险因素，但证据质量不高，且样本仅来自甘肃、青海、安徽等省份，该地区饮食结构中海鲜比例较低，结果需谨慎解读。此外，我国的证据中研究方法多为问卷调查，考虑到中国患者受传统文化及中医"发物"理念的影响，研究结果可能存在观念差异和回忆偏倚，尚无法证实食用海鲜与银屑病之间的相关性。然而，考虑到海鲜是优质蛋白质的来源之一，也是沿海地区饮食结构的重要组成，盲目忌食海鲜可能会影响部分患者的生活质量，因此本指南建议银屑病患者不必特意忌食海鲜。有过敏史的患者应避免摄入过敏的海鲜食物。

推荐意见7：建议银屑病患者不必忌食牛羊肉

（证据质量3b，推荐强度B）

推荐说明：现有证据提示，红肉摄入频率与银屑病患者的病情严重程度呈正相关，而减少摄入后银屑病皮疹得到改善，但红肉种类较多，包括牛肉、羊肉、猪肉、兔肉、鹿肉等。然而当前探索牛羊肉与银屑病之间相关性的证据大多级别低且研究结果存在异质性，因此尚无法确定其与银屑病发病之间存在相关性。考虑到牛羊肉是我国人群重要的蛋白质摄入来源之一，在部分少数民族地区甚至占据饮食结构的主导地位，因此本指南不建议银屑病患者特意忌食牛羊肉，按照个人既往饮食习惯食用即可。证据显示，食用牛羊肉是否会增加银屑病的发生率或加重病情，目前尚无明确结论，未来需要开展更多大样本、高质量的研究进一步探索。

推荐意见8：建议银屑病患者减少摄入油腻食物

（证据质量3b，推荐强度B）

推荐说明：高脂饮食是肥胖、胰岛素抵抗、高脂血症、心血管疾病、2型糖尿病和肿瘤的主要危险因素。当前有限的研究结果显示，银屑病患者脂肪摄入量高于普通人群，高脂饮食与银屑病发病可能存在相关性，同时高脂饮食会增加常见共病之一的代谢综合征发生的风险，故本指南建议银屑病患者降低油脂和脂肪的摄入。

证据显示：一项伊朗的病例对照研究显示，与健康人群（43例）相比，银屑病患者（45例）碳水化合物和脂肪摄入量更高，而叶酸、纤维素和维生素E摄入量较低；BMI及胆固醇、甘油三酯摄入量与银屑病的严重程度显著正相关，提示高脂饮食可能促进银屑病的发病和加重疾病严重程度。现有研究结果显示，脂肪摄入的增加可能与银屑病的发病有关，但仍缺乏大样本、高质量的证据，期待未来开展更多研究以探索银屑病患者的最佳膳食结构。

推荐意见9.1：对于超重或肥胖的PsA患者，推荐采用低热量饮食干预

（证据质量1b，推荐强度A）

推荐意见9.2：建议PsA患者在系统治疗基础上补充硒、辅酶Q10和维生素E（证据质量2b，推荐强度B）

推荐意见9.3：对于骨密度测定提示骨量减少的患者，建议在骨科医生指导下口服阿法骨化醇改善关节症状（证据质量3b，推荐强度B）

推荐意见9.4：不推荐PsA患者常规补充ω-3多不饱和脂肪酸（证据质量1a，推荐强度A）

推荐说明：通过调节饮食，补充硒、辅酶Q10和维生素E，对缓解关节炎症有益，骨量减少的患者建议口服阿法骨化醇以预防骨质疏松，改善骨关节情况。超重或肥胖的患者建议低热量饮食减重，减轻对关节的压力。此外，现有证据也显示，补充ω-3多不饱和脂肪酸无法改善PsA患者的皮肤及关节症状，故不推荐PsA患者常规补充。PsA患者应该进行饮食干预，采用特殊的饮食结构，补充蔬菜、水果等，改善骨质情况，减少炎症。

推荐意见10.1：建议红皮病型银屑病患者在系统治疗基础上补充硒、辅酶Q10和维生素E（证据质量2b，推荐强度B）

推荐意见10.2：建议红皮病型银屑病患者若合并低蛋白血症，应补充优质蛋白（证据质量5，推荐强度D）

推荐说明：红皮病型银屑病的饮食干预研究数量极少，仅有1项中等质量证据研究表明，在常规系统治疗的基础上补充硒（48 μg/d）、辅酶Q10（50 mg/d）和维生素E（50 mg/d）有助于改善皮疹，且该研究样本量小，因此结论的准确性有待证实，本指南仅作弱推荐。同时红皮病型银屑病患者常出现大量脱屑，若同时伴有肾脏损害，可使蛋白流失进一步加重，存在低蛋白血症的风险，因此，本指南建议红皮病型银屑病患者若合并低蛋白血症，应补充优质蛋白。

推荐意见11：建议抗麦胶蛋白抗体阳性的掌跖脓疱病患者采用无麸质饮食（证据质量2a，推荐强度B）

推荐说明：脓疱型银屑病较为少见。证据评价小组只检索到其中抗麦胶蛋白抗体阳性掌跖脓疱病患者的饮食干预研究。抗麦胶蛋白抗体阳性的患者通常对含麦胶的食物异常敏感，进食麸质食物后可能会出现腹泻、腹痛等症状。研究表明，部分掌跖脓疱病患者有抗麦胶蛋白抗体阳性，该类患者长期采用无麸质饮食可改善皮损严重程度，因此建议抗麦胶蛋白抗体阳性的掌跖脓疱病患者可采用无麸质饮食。美国国家银屑病基金会（National Psoriasis Foundation）也指出，对于确诊乳糜泻的银屑病患者，推荐无麸质饮食；建议有乳糜泻的一级亲属或有活动性胃肠道症状的银屑病患者进行血清抗体筛查，包括肌内膜抗体（IgAEMA）和组织转谷氨酰胺酶抗体（IgAtTG）。然而，考虑到抗麦胶蛋白抗体检测尚不普及，不推荐作为常规筛查。

推荐意见12.1：对于体重正常的儿童银屑病患者，不建议采用饮食干预（证据质量5，推荐强度D）

推荐意见12.2：对于肥胖/超重儿童PsO患者，建议在营养师指导下采用饮食干预以减重（证据质量5，推荐强度D）

推荐说明：现有证据表明，超重和肥胖是儿童患银屑病的高危因素，同时还能增加罹患代谢综合征、糖尿病、高脂血症、高血压、心肌缺血、心力衰竭的风险。现有证据仅证明了这一相关性，未进一步探索如何饮食干预。证据组参考了国内外针对肥胖/超重儿童减重的指南，包括英国NICE以及美国营养与饮食协会在内的多个机构发布的指南中均建议通过减少热量摄入或"红绿灯饮食法"（即通过营养密度将食物分为绿色、黄色、红色三种：绿色指低热量高营养食物，可以多吃；黄色主要指谷物，热量适中，可适量食用；红色指高热量低营养食物，建议少吃）减重，但需要营养师的指导和监督。本指南建议，超重/肥胖的儿童银屑病患者通过饮食干预减重，目标是将BMI控制到正常范围内，但考虑到儿童生长发育的需求，不建议无超重/肥胖儿童银屑病患者进行特殊的饮食干预。

总结和展望

本指南是我国第一部针对银屑病患者饮食指导的循证指南，本指南制订过程严格遵循指南的方法学要求，在循证基础上充分考虑了我国的实际情况以及患者的偏好与价值观。但本指南仍存在一些局限性：

①本指南中大部分证据来自于国外研究，这可能使干预措施与研究结果与我国患者的饮食习惯与结构存在一定差异，因此指南使用者应对这些结果进行全面和慎重的解读；

②国内不同地区、不同民族间的饮食习惯有较大差异，但目前基于我国人群的银屑病饮食相关研究数量有限，且多为单中心研究，代表性较差，不同研究间的结果也存在较大的异质性，基于此类证据的推荐意见证据级别较弱，推荐强度较低。基于以上局限性，考虑到不同患者的饮食习惯会受到家庭、社会环境、文化传统、宗教信仰等因素的综合影响，指南使用者在临床实践中需结合患者的个体情况，与患者共同制订可接受的饮食建议，改善病情及生活质量。

参考文献：[1]. 中国医师协会皮肤科医师分会,中华医学会皮肤性病学分会,空军军医大学西京医院,等. 中国银屑病患者饮食管理指南（2023）[J]. 中华皮肤科杂志,2023,56(05)：389-401.

来源：中华风湿

网址：指南共识 | 中国银屑病患者饮食管理指南（2023） https://www.yuejiaxmz.com/news/view/729201

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