乳糜血影响血常规，我们能怎么办？
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作者：天津市宝坻区人民医院检验科 王彦平
临床上有些患者由于高脂血症或输入脂肪乳等原因造成严重的脂血甚至是乳糜血，乳糜血对血细胞分析仪检测产生影响，可造成血常规部分项目不真实。有文献报道乳糜血会影响WBC、PLT、MPV、HGB、MCH、MCHC等结果，说法不一，可能因为所用仪器不同。从我科使用的希森美康XS 800i来看，其只对HGB、MCH、MCHC有明显影响，并存在干扰白细胞分类的问题。至于其它项目，都在仪器精密度规定的允许偏差范围之内。我积攒了几个这样的案例，下面结合具体情况谈一些个人看法，欢迎同仁批评指正。
希森美康XS 800i的MCV、MCH和MCHC由RBC、HGB和HCT计算而来。RBC检测器通过液压聚焦法对RBC进行计数；HGB采用SLS血红蛋白检测法，在555nm波长下测化学反应的吸光度变化来计算HGB数值；HCT则采用RBC脉冲幅度检测法。乳糜血的浊度会干扰吸光度的测量从而影响HGB检测结果，而对RBC和HCT无明显影响。既然乳糜血影响HGB的结果，那么会殃及那三个计算值吗？我们看看它们是怎么计算的：
从公式可以看出，MCV与HGB无关，只有MCH和MCHC会受到牵连。
血常规标本是直接上机检测的，无需离心，因此在检测之前不易发现乳糜血的情况，但能通过异常增高的HGB和MCHC引起警觉。此时可以先观察仪器的报警信息，希森美康XS 800i能报警样本混浊干扰HGB检测结果。随后将标本离心。关于离心条件，有文献说3000r/10min，也有说1000r/10min的，根据经验，可使用3000r/10min。乳糜血标本在离心后一目了然，此时可以按文献报道采用血浆置换法检测血常规。将标本离心后，用加样器吸取EDTA管内血浆并弃去，吸样经过管口时在管壁上划一下，以避免加样器吸头外携带太多血浆，记录弃去总量，用同一加样器加入等体积生理盐水，混匀后再上机检测。置换时最好使用量程比较小的加样器，比如50ul，多次吸样，并从血浆表层开始小心操作，避免太接近细胞层而吸走白细胞和血小板。
下图是一例乳糜血的血常规结果：（患者男，26岁，胰腺炎）
从图中可见，仪器报警HGB、MCH、MCHC、MONO受标本混浊干扰。经血浆置换后：
仪器虽然仍在报警“混浊/HB干扰”，HGB、MCH、MCHC仍受到标本混浊干扰，但都趋于更符合患者病情，且关于MONO的报警消失了。经涂片比对，置换后的白细胞分类更为可信。
有文献报道，应该用置换后测得的HGB和置换前的RBC和HCT去手工计算MCH和MCHC。但从实践来看，RBC和HCT在置换前后并没有明显变化，也就是说HGB是唯一影响MCH和MCHC的因素。因此，我认为没必要进行手工计算，只能说置换得越干净彻底，就越接近患者真实情况，当然置换血浆的办法总是不可能完美的。另外，希森美康XS 800i的白细胞分类采用荧光染色法，根据前向散射光、侧向散射光和侧向荧光把白细胞分成五类。乳糜血中白细胞分类在置换前后略有差别，可能是乳糜血的浊度影响了仪器对光的检测。
对于乳糜血干扰血常规的部分结果，我们能怎么办？我认为至少有4条注意事项：
1、与临床沟通，在患者病情允许的情况下，可以推迟报告时间，建议临床在患者脂血情况改善后再重新抽血检测，避免不真实的报告。有文献报道高脂血症型胰腺炎患者的乳糜血情况在病人禁食24小时后可明显改观。
2、如果临床急需血常规报告，可作为一种“让步检验”的情况，采用血浆置换法测得结果。
3、至于白细胞分类的问题，可以用血涂片协助校正。
4、在检验报告上备注“标本严重脂血！”。这样既是对患者负责，又可以提示临床医生，同时也是对我们自身的保护。
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