慢阻肺急性加重合并肺大泡，到底能不能用无创呼吸机？参数如何设置？

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2024 年 11 月 20 日为第 23 个世界慢阻肺日。慢阻肺作为一种全球性的健康问题，其急性加重期的管理问题尤为引人关注。为了进一步加强慢阻肺的规范化诊疗意识，提升呼吸科医生的诊疗技能与水平，丁香园呼吸时间联合华中科技大学同济医院呼吸与危重症医学科共同推出「共话基层」栏目。    本期邀请的是华中科技大学同济医院呼吸与危重症医学科的易玲玲教授，对河北省人民医院的姚光耀医生在「慢阻肺急性加重期的管理」方面所遇到的困惑进行答疑。

现将答疑内容整理如下：

Q1对于慢阻肺急性加重入院患者，同时合并支气管扩张，是否可以雾化激素和静脉激素，选择的时机是什么？易玲玲教授：针对慢阻肺急性加重入院且合并支气管扩张的患者，在决定是否使用雾化激素或静脉激素及其使用时机时，需综合考虑患者的具体病情和个体需求。雾化激素（如布地奈德），因其能直接靶向气道、可有效减轻气道炎症，且副作用相对较小，更适合轻至中度急性加重的患者，尤其是那些无明显全身性炎症的患者。相比之下，静脉激素（如甲泼尼龙），因其起效迅速且抗炎作用强大，更适合重度急性加重患者或对吸入性糖皮质激素治疗反应不佳的患者。根据《慢阻肺糖皮质激素规范管理专家共识（2021 版）》[1]，急性加重以细菌感染为主要病因的，不推荐使用全身糖皮质激素。以喘息为主要症状或诊断为哮喘-慢阻肺重叠的患者，若雾化治疗未能有效缓解其症状，则推荐使用全身糖皮质激素。此外，血和痰的分类细胞比例也可作为慢阻肺急性加重分型的参考指标。若患者嗜酸粒细胞比例较低（≤ 2% 或 300 个/ul），使用静脉糖皮质激素可能效果不佳，且增加副作用风险。《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024 年）》[2]指出，雾化吸入激素相较于全身糖皮质激素具有更少的不良反应，可替代或部分替代全身糖皮质激素。研究表明，每天使用 4-8 mg 的布地奈德与每天静脉使用 40 mg 的甲泼尼龙在治疗慢阻肺急性加重方面具有相似疗效，因此可作为住院患者的首选治疗方案。对于慢阻肺合并支气管扩张的患者，雾化激素能直接送达至支气管扩张部位，有助于局部炎症的控制。对于病情较轻或中度的患者，可首先考虑采用雾化激素治疗。然而，若患者病情严重或无法进行有效雾化治疗，或需要更高强度的激素治疗，则建议启动静脉激素治疗，以迅速控制炎症及急性加重症状。治疗过程中，应密切监测患者的治疗反应。急性期过后，可考虑将静脉激素减量或改为口服，然后逐渐过渡到雾化激素治疗。Q2存在 II 型呼衰的慢阻肺急性加重患者，合并肺大泡，低流量吸氧情况下血氧无法维持，除常规吸入药物治疗外，还有什么更好的方法去改善患者气短症状？易玲玲教授：

对于存在 II 型呼衰的慢阻肺急性加重患者，特别是合并肺大泡且在低流量吸氧情况下血氧无法维持的患者，除了常规吸入药物治疗外，改善患者气短症状的方法主要包括无创通气支持和其他辅助治疗措施。首先，无创通气支持是这类患者治疗的重要手段。尽管肺大泡可能增加气胸的风险，但并非无创通气的绝对禁忌症。只要参数设置合理，无创通气能通过增加患者的通气量，减轻呼吸肌的负担，从而降低二氧化碳水平，有效改善患者气短症状。在无创通气方式中，双水平正压通气（BIPAP）更适合 II 型呼衰患者，因为其能提供更高的吸气压力来协助患者通气。在压力设置方面，建议初始压力不宜设置过高，一般可以从 4~6 cmH2O 开始，然后每隔半小时左右以 1~2 cmH2O 的压力缓慢增加。同时需密切关注患者的潮气量、心率、呼吸频率以及血氧饱和度的变化，尽量用最小的压力达到最好的氧饱和度效果。一般建议最终设置的吸气压最好不要超过 14 cmH2O，以确保患者的安全。除了无创通气支持，优化氧疗也是一个关键辅助治疗措施，可以在无创通气的基础上结合低流量氧疗，以进一步改善患者的氧合。但需注意避免过度氧疗，以免引发高碳酸血症的恶化。此外，加强肺康复和体位管理也是有效的方法。采取坐位或半坐位，如头高位 30~45 度，有助于减轻膈肌压力，改善通气，缓解气短症状。胸部物理治疗，如轻拍背部和体位引流等，能帮助清除痰液，减少气道阻力，提高通气效率。另外，对于这类患者，心理状态同样需要关注。气短的症状可能引发患者的焦虑，焦虑情绪又会加重呼吸困难，形成恶性循环。因此，适当的心理干预也是必不可少的。Q3感染是慢阻肺急性加重的常见原因，感染中病毒感染又占很大比重。请问在新冠、流感以外的呼吸道病毒感染为诱因的慢阻肺急性加重患者，是否需积极抗病毒治疗，治疗方案如何选择，启动抗病毒治疗时机？易玲玲教授：
在慢阻肺急性加重（AECOPD）的患者群体中，病毒感染是一个不可忽视的重要诱因。除了新冠病毒和流感病毒之外，其他呼吸道病毒，如呼吸道合胞病毒、鼻病毒或副流感病毒等，同样能够引发慢阻肺的急性加重。针对这类病毒感染，《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023 年修订版）》[3]中不推荐进行经验性的抗流感病毒治疗，包括鼻病毒。仅仅在出现流感症状（如发热、肌肉酸痛、全身乏力等），且这些症状出现的时间小于两天，同时当前正处于流感爆发时期且患者属于高危群体时，可以考虑使用抗病毒药物，如神经氨酸酶抑制剂等。
对于免疫功能低下或 COPD 病情严重的患者，如果合并呼吸道合胞病毒感染，也可以考虑使用抗呼吸道合胞病毒的药物，但应持谨慎态度。对于鼻病毒和副流感病毒等，目前尚未研发出特异性的抗病毒药物，治疗策略主要以对症支持治疗为主。当慢阻肺患者合并这些病毒感染且症状严重时，如出现显著的呼吸困难、低氧血症或高碳酸血症，治疗应以支持治疗和对症治疗为核心，包括吸氧、使用支气管扩张剂、无创通气等措施，同时还需要进行抗感染、抗炎等治疗。关于抗病毒治疗的启动时机，一方面可以根据患者的症状出现时间来判断，如果症状出现小于两天，可以考虑使用抗病毒药物；另一方面，也可以结合快速的病原学检测结果。如果患者的呼吸道感染有明确的病原学检测结果，如呼吸道合胞病毒阳性，且病情较重、免疫功能低下，可以在医生指导下考虑早期启动抗病毒治疗。但前提是必须有明确的抗病毒药物可用。对于其他没有特异性抗病毒药物的病毒，如鼻病毒、副流感病毒等，仍应以对症支持治疗为主。Q4慢阻肺综合评估为 E 组的患者，已经应用了三联吸入剂，但仍反复急性加重，在长期治疗和预防上应该注意什么？易玲玲教授：
对于慢阻肺综合评估为 E 组的患者，尽管已经应用了三联吸入剂治疗，但仍有一部分患者会频繁遭遇急性加重的情况。针对这类患者的长期治疗和预防，需要注意以下几点：首先，增加抗炎药物的使用可能是一个有效的策略。例如，磷酸二酯-4 抑制剂（如罗氟司特）对于伴有慢性支气管炎，特别是 FEV1（第一秒用力呼气容积）＜ 50% 的患者，能够减少急性加重的频率。另外，低剂量的大环内酯类药物（如阿奇霉素）对于非吸烟且有反复急性加重病史的患者，也表现出一定的抗炎和免疫调节作用。然而，长期使用这些药物需要监测听力变化，并评估耐药性风险。其次，对于三联吸入剂控制效果不佳的患者，需要重新评估吸入性糖皮质激素（ICS）的适应症。如果患者频繁出现 ICS 相关的不良反应，如肺炎风险增加，可以考虑减少 ICS 的剂量或改用双支气管扩张剂方案。特别是当患者的血嗜酸性粒细胞计数较低（＜100 个/μL）时，减少或停用 ICS 可能更为合适。此外，非药物干预和生活方式管理同样至关重要。这包括进行肺康复训练，如运动训练、呼吸训练以及患者教育，这些措施能够改善患者的运动耐力和生活质量，进而减少急性加重的发生。同时，建议此类患者每年接种流感疫苗和定期接种肺炎疫苗，以降低病毒和细菌感染引发的急性加重风险。营养支持和体重管理也是关键要素，营养不良和体重不足的患者更容易发生急性加重，而适当的营养支持可以优化免疫功能和全身状态。对于体重超标的患者，适当的体重管理可以减轻呼吸系统的负担，提高活动耐力。再者，戒烟和减少其他风险因素的暴露也是预防急性加重的必要措施。对于仍在吸烟的患者，戒烟是最重要的预防措施之一。同时，避免接触空气污染、职业粉尘或刺激性气体也可以显著降低诱发急性加重的可能性。
除了上述措施外，对患者进行心理支持和健康教育同样重要。反复出现急性加重的患者可能会产生焦虑、抑郁等心理问题，心理支持和健康教育可以帮助患者更好地理解疾病、应对疾病，从而增强治疗依从性和生活质量。最后，还需要识别和管理合并症。慢阻肺患者常伴有心血管疾病等其他合并症，这些合并症可能对慢阻肺的病情产生不利影响。因此，应积极识别并管理这些合并症，以避免其对慢阻肺造成负面影响。对于三联治疗控制不佳的慢阻肺患者，临床上已开始尝试使用生物制剂进行治疗。这些新型生物制剂具有各自的适应症，选择前需要进行全面评估。它们的出现可能为慢阻肺患者带来新的治疗选择和解决方案。参考文献[1]  慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理撰写组. 慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识（2021 版）[J] . 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(12) : 1054-1063. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20210802-00543.[3]  慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 (2023 年修订版)[J]. 国际呼吸杂志,2023,43(2):132-149.DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20221123-01066.

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