2024-11-20 15:05 来源：常德日报·常德融媒客户端 作者：王浪 张道玲
感冒、咳嗽、发烧、腹泻等轻症，可在特定清单范围内享受免费医疗……在澧县，这些都不是梦，它得益于今年7月1日推行的城乡居民医保普通门诊综合改革试点。11月15日，记者走进澧县澧南镇上官宫村卫生室，村民李大娘正在看诊拿药。她告诉记者，自己患有糖尿病，需要经常吃药。改革试点推行后，自己需要的很多药都在75个特定清单内，一年不仅可以享受380元/年的全额报销，还有家庭医生上门服务，十分方便。
城乡居民医保普通门诊综合改革，具体来说就是对居民医保的门诊医疗费用按人头包干付费，并实行结余留用，超支不补。改革旨在最终实现参保居民普通病症的普通用药实行免费保障。
该项改革是常德市医保系统的创新举措。为深化医保支付方式改革，发挥医保基金战略性购买作用，推动基层医疗机构从疾病治疗模式向健康管理模式转变，让广大群众在家门口就能享受到贴心的医疗服务，澧县率先在全市启动试点，于2024年7月1日在澧南镇、金罗镇进行城乡居民医保门诊综合改革试点。截至11月1日，已在全县19个镇街全面启动城乡居民医保普通门诊综合改革。
四个月来，试点工作平稳推进，成效明显。澧南镇、金罗镇两个乡镇卫生院住院率大幅下降，门诊人次大幅提升，真正实现了参保群众得实惠、医疗机构得发展、医保基金得安全“一举三得”的改革目标。
参保群众得实惠。改革制定了包括日常常用的药品、诊疗项目、服务项目以及纳入集采的高血压、糖尿病“两病”药品共75个特定清单项目，参保群众患感冒、咳嗽、发烧、腹泻、高血压、糖尿病等轻症时，在基层试点医疗机构就诊购买使用特定清单项目且产生的医疗费用不超过380元时，不设起付线和自付比例，实行实报实销，参保群众在基层医疗机构就医意愿不断增强。2024年7月至10月，澧南镇、金罗镇卫生院门诊就医人数明显增加，住院人数同比下降45%，“合理诊疗+分级诊疗”减少了医保基金不必要的支出；澧南镇、金罗镇卫生院和村卫生室门诊就医费用人均自付由2023年的21.6元下降至10.4元，3762人享受75个特定清单项目的全额报销，有效减轻了参保患者就医负担。此外，与家庭医生签约成功的参保人员在享受基本公共卫生服务基础上，可进一步享受健康管理服务，免费获得“面对面”个性化健康指导；还能进一步享受门诊诊疗服务，充分保障基层医生首诊权，有效落实分级诊疗制度，确保“小病不出村、费用直接报”。
医保基金得安全。改革施行以来，试点医疗机构的住院率上涨问题得到有效缓解。改革前，镇街卫生院为了争取到更多的医保基金，盲目扩大住院率，且在住院的过程中还会因滥检查、处大方导致过渡医疗。改革后，门诊基金实行按人头打包付费，结余留用，超支不补，有效遏制医疗机构的违规医疗问题，保障了医保基金的安全运行。
医疗机构得发展。改革后，基层医疗机构医疗收入有增长，较好地调动了医护人员的工作积极性，卫生院的医疗、管理走上正轨，打开基层医疗机构运行困难的局面。
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