指南与共识

发布时间：2024-11-21 04:50

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摘要

伴随着社会老龄化的日趋严重，疼痛患者数量呈现井喷式态势。社会对疼痛预防、治疗和控制的需求日益增长，给疼痛界广大临床和科研工作者带来了一项极富时代性的挑战。

患者、临床医生和科研工作者该如何正确判断疼痛类型、评估疼痛强度及其影响是解决疼痛问题的关键所在。然而时至今日，中国尚无一种专家认可的中国本土的疼痛量表，中国的临床和科研工作者目前还在依赖外文疼痛量表的中文翻译版开展相关工作。

本共识对现阶段中国大陆地区常用且国际认可的14种疼痛量表中文翻译版进行了总结，并由16名中国疼痛专家就量表在中国大陆地区使用现状进行了评估。大部分专家认为现阶段在评估中国人群的疼痛问题时应参选上述量表。

但是，由于中西方文化差异的存在，正确地诊疗以及精准地评估疼痛对中国患者的身心影响，亟待中国临床医生和科研工作者联手编制一套具有中国特色的本土化疼痛量表。这套量表的编制将有着划时代的意义。

疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉与情绪体验。自1979 年国际疼痛学会（IASP）提出上述定义以来，专家曾针对该定义反复进行讨论，也曾有专家提出将疼痛的定义更新为“与实际或潜在组织损伤相关的感觉、情绪、认知和社会多维度的痛苦体验”，以此强调认知和社会因素对疼痛感知的影响。

2018年9月，IASP经过广泛征集国际疼痛学专家意见后决定保持1979年 IASP的疼痛定义不变；但增加相应的注解，首先强调疼痛与伤害性感受是两种不同的概念（后者更适用于动物），其次说明语言是表达痛苦的方式之一，但不是评估疼痛的必要条件。目前，随着人口老龄化的加速，慢性疼痛的发病率直线上升，慢性疼痛已经成为全世界特别是中国一项亟待解决的重大医学问题。

疼痛是一种主观体验，会受到生理、心理，个人经历和社会文化等多方面因素的影响，并且个体对疼痛的理解和认知也存在差异。因此，正确客观地评估疼痛，对患者疾病的诊断以及后续治疗方案的制定和实施都十分关键。

疼痛可以通过自评量表、行为测试和生理测量进行评估。其中疼痛量表是最为快捷且费用最低廉的评估手段，并且经过医护人员的简单培训，患者也可以进行自评，这对患者进行自我疼痛监控非常重要。因此，自评量表评估法被认为是疼痛评估的黄金标准。

国际上有外文原版疼痛评估量表二十余种6（如表 1～3）。而中国临床和科研使用的主要都是外文原版的中文翻译版，常用的有14种，可以分为单维度疼痛量表（表 1）、多维度疼痛综合评估量表（表 2）、神经病理性疼痛筛查专用量表（表 3）。

单维度量表有评估快速、内容简洁、患者容易理解等特点。因此，在临床快速诊疗方面占优势。但由于疼痛本身是一种多维度综合性的主观体验，多维度量表虽然耗时相对较长，却可以更好地、更全面地对疼痛进行描绘。

因此，更适用于进行临床科研或非急性期的健康调查。还应指出，由于神经病理性疼痛患者的治疗方法与非神经病理性疼痛患者不同，临床上需要对神经病理性疼痛患者进行筛查，此时需要使用神经病理性疼痛筛查专用量表。

一、疼痛评估规范化的必要性

《中华疼痛学杂志（原实用疼痛学杂志）》谨以倡导国内疼痛评估工作的规范化、制度化，组织国内疼痛专家就目前疼痛量表在中国大陆使用的现状和信效度进行了专家讨论。

首先，专家指出目前有些中文翻译版使用的医学术语（比如“锐痛”或“钝痛”）或极为生僻词语/错字（比如“病恢样”），由于晦涩难懂，会降低量表的信效度。专家建议如必须使用这类词语，需在量表中同时提供解释。

第二，每种量表都有自身的优缺点，一些量表还对测量对象的年龄、阅读能力等有要求。因此，临床和科研人在选用时需要特别注意。

第三，中西方文化差异对疼痛评估的影响不容小觑。因此，中国疼痛临床一线诊疗专家需要联合疼痛临床研究学者尽快参考目前已有的外文疼痛量表，并结合中国临床经验制定出一套符合中国文化的中国本土疼痛量表。

二、常用疼痛量表介绍

本共识对常用的14种疼痛量表的特性和优缺点进行了总结（表 1～3）。

表 1 国际常用单维度疼痛强度评估量表

注： VAS 为视觉模拟量表；原版和面孔版（facial VAS, F‐VAS）；FPS‐R 为修订版 Wong‐Baker 面部表情疼痛评估法；NRS为数字评定量表；VRS 为口头评分法。

表 2 国际常用多维度疼痛测量量表

注： BPI，简明疼痛量表，17 项长版和 9 项简板；MPQ，麦吉尔疼痛问卷，原版和简板；SF‐36，健康调查简表；GPS，整体疼痛评估量表表 3 国际常用神经病理性疼痛筛查专用量表注： ID Pain，ID 疼痛量表；DN4，DN4 神经病理性疼痛量表；NPQ，NPQ 神经病理性疼痛量表；LANSS，利兹神经病理性疼痛症状与体征评价量表，原版和自评版（S-LANSS）；PD‐Q，疼痛识别问卷

1. 单维度疼痛强度评估量表

单维度疼痛量表是对患者的疼痛强度单方面进行评估，是临床上最常用的疼痛评估量表类型。单维度疼痛量表通过数字、文字、图像等形式使患者可以将主观疼痛感受客观地表达出来。总体来讲，单维度疼痛量表都具有简单易行、评估快速等特点。经过简单解释，患者一般都能很快地理解量表的要求，并在1min 之内完成评估。因此，单维度疼痛量表是进行疼痛快速评估的首选。

(1) 视觉模拟量表（VAS）VAS 是最常用的一种疼痛强度的单维度测量评估工具（见表 1 和附录1）。量表主要由一条100mm的直线组成，该直线的一端表示“完全无痛”，另一端表示“能够想象到的最剧烈的疼痛”或“疼痛到极点” 等。患者会被要求在这条线上相应的位置做标记（用一个点或一个“✕”等）以代表他们体会到的当时的疼痛强烈程度。附录 1
该直线可以是水平或者垂直的直线，据此VAS也可以分VAS‐H（即水平 VAS）或 VAS‐V（即垂直 VAS）。这两种格式没有本质差别，但是研究发现中文使用者在VAS‐H评估上的误差率比VAS‐V低，而英语使用者正好相反。上述研究说明疼痛测量评估可能存在文化差异。总体来说，VAS评分具有准确、简便易行、灵敏度高等特点。因此，在临床上和科研工作中使用广泛。而且VAS的一大优势就是其数值是连续变化的，一方面可以更好地反映出疼痛细微的变化，另一方面在统计上，连续分值可以用于参数检验，比类别评估量表（如 5 点评估法）的非参数检验有优势。因此，VAS 是临床科研的首选。但需要注意的是，VAS需要患者有一定的抽象思维能力。因此，建议成人患者使用。脸谱VAS（facial VAS，见表 1 和附录 2），是在上述线性VAS 直线上加上若干卡通表情（高兴、中性、痛苦等），从而使评分更直观、更形象。因此，儿童或者有智力问题的老年患者可以考虑使用脸谱 VAS。附录 2
(2) 修订版Wong‐Baker面部表情疼痛评估法（FPS‐R）最初的 FPS 是由 Donna Wong 和 Connie Baker 博士为儿童疼痛测量开发的。后续经过修订，形成了FPS‐R（表1和附录3）。FPS‐R要求患者对整体疼痛程度进行从 0（无痛）到 10（最严重）的评分，同时 FPS‐R 提供了6种面部表情的卡通图片（从微笑、悲伤至痛苦的哭泣等）来形象表达分值区域所代表的疼痛程度。评估时，患者指向表示与其疼痛程度相符的刻度或卡通面孔即可。 附录 3与线性 VAS 相比，FPS‐R 量表更适用于儿童、老人、文化程度较低、甚至可以用于表达困难、意识不清及有认知功能障碍的患者。目前公认FPS‐R可以用于3岁以上的患者进行疼痛评估。有研究人员认为，FPS‐R 是老年患者疼痛评估的首选。但是，FPS‐R 的一个缺点是，被试者（患者）需要在评估前仔细观察辨识卡通表情，由于患者对每个面部表情所表现的疼痛程度感受不同，测试结果会受到文化和其他干扰因素的影响。因此，可能不利于进行治疗前后、不同患者之间、跨文化的比较研究。值得一提的是 FPS‐R 和脸谱类 VAS 有相似之处。但区别是，VAS 是连续评分（0 到 100 mm），而 FPS‐R 的评分是分类变量（0 到 10 的整数评分）。但由于 FPS‐R 的评估等级共 11 个等级，因此统计上还是可以使用参数检验（评估大于 7 个等级的可以使用参数检验）。只是 FPS‐R 在体现细微差异方面不如 VAS。(3) 数字评定量表（NRS）NRS 评分准确简明，曾被美国疼痛学会视为疼痛评估的金标准。NRS 有多个版本，其中最常用的是 NRS 0～10 版（表 1 和附录 4）。患者要在4种大类别，共11种评分（0～10）中选择：即无疼痛（0）、轻度疼痛（1～3）、中度疼痛（4～6）、重度疼痛（7～10）。 附录 4
NRS 的分类比较清晰客观，可以帮助患者进行更准确的评估，从而提高不同患者之间在评估上的可比性。与其他单维度评估量表相比，慢性疼痛患者更喜欢使用 NRS。此外，NRS 还可以用于口头采访（如电话采访），这是 NRS 应用的优势。统计方面，针对 NRS0～10版，其评分仍然可以进行参数检验。 NRS需要患者有抽象的刻度理解能力，还有一定的文字阅读理解能力。因此，NRS比较适用于10岁以上有一定文化程度的患者。此外，有研究发现NRS的重复性较差，因此当开展纵向追踪试验时，研究人员应该慎重选择用NRS进行疼痛评估。(4) 口头评分法（VRS）VRS 是加拿大 McGill 疼痛问卷的一部分，临床医生常常将其独立出来用于测查单维度的疼痛强度问题。VRS 也有多个版本（比如 4 点、6 点、10 点评分法），但常用为5点评分法（VRS‐5；见表1和附录5），其疼痛等级为：1为轻微的疼痛；2 为引起不适感的疼痛；3 为比较疼痛/难受；4 为严重的疼痛；5为剧烈的疼痛。特别注意有中文版将第 3 个等级“distressing”翻译为“具有窘迫感的疼痛”，不少患者甚至研究人员表示无法准确理解其意。建议将第3个等级翻译为或解释为“比较疼痛/难受”六个字。附录 5
VRS 的优势是评估简单快捷。但要求评估对象有一定的语言理解能力。此外，VRS 容易受到文化程度、方言等因素影响。在统计上 VRS‐5只能进行非参数检验，因此统计效力比VAS、FPS‐R、NRS要低。

2. 多维度疼痛综合评估量表

多维度疼痛量表在测量疼痛强度的同时，还会测试疼痛对心理、情绪、睡眠等的影响。与单维度疼痛评估相比，多维度疼痛量表考察范围更全面，但使用起来却更为繁复。

因此，多维度疼痛量表比较适用于全面了解疼痛给患者带来的影响。由于大部分多维度疼痛量表采用的是语言表述，在使用翻译版时，或多或少都会受到文化因素的影响，这点需要在日后的评估工作中引起注意。总之，多维度疼痛评估工具还有很大的应用和发展空间（表 2）。

表 2 国际常用多维度疼痛测量量表

(1) 简明疼痛量表（BPI）BPI 是最常用的多维度疼痛评估工具之一。最初是由 WHO 癌症护理评估合作中心疼痛研究小组为评估癌性疼痛而开发的。目前 BPI 有长表（17 项）和简表（9 项）两种版本，临床上普遍使用简版。BPI主要用于评估过去24h或过去 1 周内的疼痛。评估的主要内容包括疼痛的程度（0无痛到10非常疼痛）、疼痛性质（如刀割痛和闪电痛）、和疼痛对日常生活功能的影响（0无影响到10 非常影响）。除上述以外，BPI 还要求患者对疼痛的位置进行描述，即在一张人体轮廓图上通过涂色的方法表示所有疼痛的位置，并以“✕”标记出最疼的部位。研究人员需要注意的是，人体轮廓图最好选用标准的皮节图，从而便于对患者的疼痛位置进行统一标准的描述。需要指出，由于 BPI 包含对疼痛性质的评估，因此，BPI 可以反映神经病理性疼痛的问题，但是 国际公认BPI不能用于神经病理性疼痛的诊断。(2) 麦吉尔疼痛问卷也称作麦吉尔疼痛指数（MPQ）和简化McGill疼痛问卷（SF‐MPQ）原版 MPQ 问卷设计精密，可以对疼痛性质、特点、强度、情绪状态及心理感受等方面进行细致的记录。因此，适合用于科研和对非急性患者进行详细调查。但MPQ耗时较长（需要 5～15 min），结构复杂，会受患者的文化程度、情感、性别和种族等因素影响，因而在临床上并不常用。针对原版 MPQ 的缺点，Melzack 对MPQ进行简化，制作了简版MPQ 疼痛量表（SF‐MPQ）， SF‐MPQ 保留11个疼痛强度评估和4个疼痛情感项目，而且添加一道单维度 VAS（100 mm）用于评估整体疼痛的强度。完成时间缩短为2～5min，且保留了原版MPQ的敏感度和可靠性。使用SF‐MPQ 时，研究人员最好全程监督，必要时需要对术语进行解释。(3) 健康调查简表（SF‐36）SF‐36 本身是针对流行病学调查设计的，是对健康整体状况进行评估，也是国际生活质量评估工程（IQOLA project）的一部分。而疼痛问题只是SF‐36 整体健康的众多指标之一。SF‐36疼痛相关的测试只有两道：即疼痛的躯体感受和疼痛带来的影响。但对关节疼痛患者的研究中发现，SF‐36与患者疼痛评估的相关系数为0.6～0.7，说明SF‐36虽然是整体健康评估工具，也可以作为疼痛评估工具。SF‐36的优势是可以对患者的健康状况进行整体评估。但由于其针对疼痛的问题极少，因此实际工作中，往往需要与其他疼痛量表联合使用。(4) 整体疼痛评估量表（GPS） GPS 是一个全面综合性疼痛评估工具，包含20个有关疼痛的评估条目，分为疼痛、情绪感受、临床表现、日常行为（即疼痛影响）四个部分。其中疼痛部分是对疼痛的强度进行评估；情绪感受部分是对害怕、沮丧、精疲力竭、焦虑、紧张进行评估；临床表现部分包括对睡眠质量、独立工作能力、整体躯体感受等进行评估；日常行为部分对日常生活的影响，例如对购物、人际关系等进行评估。 GPS 是临床疼痛护理工作中的一个兼顾全面性和便捷性的疼痛评估工具。一方面，GPS 对于测量疼痛具有信度良好，稳定性好、可靠性高、可以进行参数检验（0～10 评分）等优点。另一方面，GPS 还能够较好地反映慢性疼痛患者近期的心理状态、以及疼痛对其日常生活的影响等。因此，临床上对疼痛进行全面考察时，GPS也非常适用。

3. 神经病理性疼痛筛查量表

表 3 国际常用神经病理性疼痛筛查专用量表

在临床诊疗中，神经病理性疼痛与非神经病理性疼痛的病因和治疗方法均不同。因此，有一部分多维度疼痛量表专门用于筛查神经病理性疼痛。在本共识中，这些用于筛查神经病理性疼痛的多维度量表被特别单列出来进行介绍，以便于读者进行有针对性地阅读和检索（表 3）。

(1) ID 疼痛量表（ID Pain）ID Pain 量表是常用的神经病理性疼痛筛选评估工具，其具有简明、易操作的特点，特别适合于进行快速筛选。ID Pain 包含对 6 个选项进行是否评判，其中有 5 项感觉描述项（针刺、烧灼、麻木、过电、痛觉过敏；每个项目正向计 1 分），和 1 项关节疼痛（即，疼痛是否只出现于关节部位，用于排除伤害感受性疼痛；反向计 1 分）。ID Pain 总分值为-1～5 分。临床上，当患者的 ID Pain≥3 分时，会考虑采取神经病理性疼痛相关的治疗方案，但有研究表明当疼痛患者 IDPain≥3 分时，有 69% 的可能性是患有神经病理性疼痛（即 31% 的可能性不是）。ID Pain 原作者也明确指出：ID Pain 的评判标准的制定是在追求敏感性的同时牺牲了特异性，目的是充分保证有风险的患者可以得到相应的治疗。因此，需要强调的是 ID Pain 更适合作为判断神经病理性疼痛的参考工具，而非最终的评判标准。(2) DN4神经病理性疼痛量表DN4 量表也是对神经病理性疼痛进行筛选的工具。其有10个选项包括7个症状自评项目（烧灼、冷痛、电击样、麻、如坐针毡、麻木与瘙痒）和3个临床检查项目（触摸、针刺感觉减退、触诊诱发疼痛）。目前，临床上使用DN4简版，包含7个症状自评项目，而删除了临床检查项目。DN4 简版的优点是简单易懂，而且简单培训后患者可以自评。每个评估项目在回答“是”时赋值 1 分，回答为“否”则为0分。DN4 总分为 0～10 分，当总评分大于或等于4分时即为神经病理性疼痛。根据一项法国病例调查，DN4 灵敏度和特异度达 83% 和 90%。(3) 神经病理性疼痛问卷（NPQ） NPQ 是于 2003 年由 Krause 和 Backonja 研制的 12 项目神经病理性疼痛量表，包括10项症状描述项（例如麻木感、针刺痛和触发痛）和 2 项自评项目。NPQ 对神经病理性疼痛评估最为全面，而且每个项目是 0～100 整数评分。因此，有利于反映微小差异。经研究证明，NPQ灵敏度和特异性分别为 67% 和 74%。但是，NPQ 总分计算要使用一个较为复杂的计算公式，总分区间为-1.4～2.8。当患者的评分大于或等于0时被认为是神经病理性疼痛。但是这个计算公式在不同文化群体间是否一致值得考虑。因此，不建议用于进行跨文化比较。(4) 利兹神经病理性疼痛症状与体征评价量表（LANSS）和简版（S‐LANSS） LANSS 量表也是用于对神经病理性疼痛进行筛查，原版包括症状项（5 项）和体检项（2 项）。研究显示 LANSS 的灵敏度为 70%～90%，特异度为 94%～ 97%。但体检项目需要医生用有刻度的 23 号针头，使针头垂直接触患者的皮肤，并在皮肤上施加不同的压力，用以判断患者是否存在触诱发痛。但这种测试饱受争议。因此，Bennett 对原版 LANSS 进行了改版，将体检项删除换成自查项目，所有的症状项目保留，从而形成了自评 LANSS（S‐LANSS）。S‐LANSS 目前在临床领域使用率很高，特别是临床上，可以对由于经济原因或其他客观条件（有幽闭恐惧症或体内有金属支架等）不能做 MRI 检查的患者进行神经病理性疼痛的排查。(5) 疼痛识别问卷（PD‐Q）PD‐Q 也是一个常用的神经病理性疼痛筛查问卷。其包括7道症状项（0～5分），1道疼痛性质（-1～2分）和1道放射性疼痛判断（是或否判断）。相对来讲，PD‐Q 对神经病理性疼痛类型的筛查比较全面，但是最全面的还是 NPQ（10项）。此外，PD‐Q 要求患者对神经病理性疼痛进行0～5分评估，比大多数神经病理性疼痛问卷（ID Pain、DN4、LANSS）更能反映患者神经病理性疼痛的微小差异，但NPQ的分类更细（0～100 分）。此外，PD‐Q 将放射痛单独列出，且放射痛的评分标准和其他7个神经病理性疼痛症状项目不同，此点需要临床和研究人员注意。专家共识声明随着科学技术的发展，人们的寿命越来越长。与此同时，社会老龄化问题也会日趋严重。当代临床和科技工作者在不断延长人类寿命的同时，也要为提高人们的生活质量而努力。慢性疼痛问题会严重影响生活健康，也将成为未来社会发展首要解决的健康问题。疼痛量表是疼痛诊疗和疼痛的自我监控的重要手段之一。目前国外发展的疼痛评估量表较多，而且不断地在进行更新和完善。但由于中西方文化的差异，中国多年来完全依赖于翻译外文疼痛量表进行临床和科研评估的现状必须得到正视，并努力加以改进。本共识就中国目前常用的14个翻译版疼痛量表进行了总结（表 1～3），给出了这些疼痛量表使用时的注意事项，并且提供了5种单维度疼痛量表的样本。目前阶段，临床和研究人员选用疼痛问卷时，应该参考本共识，并按照每种量表的要求严格执行。然而，开发中国第一套本土疼痛量表供临床科研使用才是真正的大势所趋。因此，本共识的专家呼吁临床工作者和科研人员携手编制中国第一套疼痛量表。该量表的制定应该对现有的外文量表取精华、去瑕疵，并结合中国的文字和文化特点，从而制定出一套实用性强、科研价值高、可信度好，能广泛用于疼痛诊疗的中国本土疼痛问卷。同时，考虑到单维度、多维度、神经病理性疼痛筛查问卷各有其优势，第一套中国疼痛问卷应该提供三种类型的量表各一份。相信中国第一套疼痛问卷的研制和发表将推动中国慢性疼痛诊疗和疼痛临床科学研究的进一步发展，并对疼痛相关事业产生深远的影响。一、VAS 使用时，要特别注意以下6点1. VAS的评估，必须要测量者（如医师或护士）用VAS卡或绘图的方法给出，而不能仅仅通过语言描述的方式让患者标记其疼痛强度。
2.如果使用绘图法，VAS的绘制需要用尺子严格画出100mm直线，或者在Word等电脑软件中设置输出100mm的直线。
3. 不可以对原版VAS卡或者绘制出来的100mm的直线进行扫描复制。因为扫描复制的过程中，线段的长度会出现变化，使不同卷子的结果之间的可比性将降低。 4. 测量人员需要用尺子，严格地计算出从直线的“完全不痛”点到患者标记出的位置之间距离。简单地进行目测是不符合标准的。5. 测量人员要了解，VAS 的首次使用不成功应答率比较高（4%～11%）。特别是当文化程度较低的患者，或者抽象理解能力存在问题的患者使用时，需要实验员进行进一步解释。6. 由于VAS是连续评分，同位患者的多个VAS评分之间的变异率可能较高（可高达 20%）。必要时，实验员需要参考患者的多个评分，对患者的现有的疼痛程度进行更客观的评估。二、VAS 不适用的人群包括

1. VAS 测量时需要患者视觉正常，躯体运动功能（特别是书写功能）基本正常，因此VAS不适用于视觉和书写功能有严重缺损的患者。

2. VAS 不适用于对精神错乱患者。

3. VAS 不适用于服用镇静剂的患者。

4. VAS 不适用于抽象理解能力受损的患者。

参考文献：万丽, 赵晴, 陈军, 等. 疼痛评估量表应用的中国专家共识（2020 版）[J]. 中华疼痛学杂志, 2020,16(3):177-187.

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