心梗后置入支架=万事大吉，那你就错了！

发布时间：2024-11-21 06:58

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这是一个临床常见的病例，但最终结局提示了我们在临床中不可忽略术后康复。

讲者 | 谭琛河北燕达医院心内科二科主任&哈特瑞姆心脏医生集团

作者 | 光啊

来源 | 医学界心血管频道

病例简介

主诉：老年男性，62岁，发作性胸痛8年，再发10小时入院。

既往史：患者8年前出现持续胸痛伴左肢体活动异常，诊断为“冠心病，急性脑梗死”，置入2枚支架。10小时前再次胸痛，当地医院心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-V6异常Q波形成。

患者有2型糖尿病10年，血糖控制不佳；陈旧性脑梗死8年，左侧肢体不利。

查体：T 36.5℃，血压 129/84 mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及细湿罗音。心界不大，心率103次/分，A2＞P2。各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。

入院心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF有Q波，V1-V6也有Q波，V1、V2 T波倒置较深，V3、V4 ST段稍有上抬，V4 T波也有倒置。

心梗五项（如下）：各指标均偏高。

血气分析（如下）：PO2和SO2%偏低。

心脏超声显示：射血分数47%（↓），左室舒张末内经57mm（↑），有明显节段性室壁运动异常。

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性前壁心肌梗死，陈旧性心肌梗死）；2型糖尿病；陈旧性脑梗死。

入院后治疗：入院后心电图ST段已回落，T波倒置，因此用药物治疗，包括双联抗血小板、ACEI（因心功能有降低）、利尿剂、β受体阻滞剂。入院后10天，行冠状动脉造影，发现曾放过支架的前降支近端又出现狭窄，右冠状动脉也有明显狭窄，先解除前降支近端狭窄，术后2天患者出院。

出院后3天再次入院，急诊心电图（见下图）显示T波倒置未加深，甚至变浅，可见此次入院并非是心肌梗死或心肌缺血。

遂行心脏超声，左心室舒张末内径59mm（较前的57mm增大），射血分数44%（较前47%减小）。监测各项心肌酶正常，NT-proBNP是3746.58pg/ml（较出院时明显增高），提示急性左心衰。

为何患者出院才3天，就发生急性左心衰？

• 首先，排除患者不是新发心肌梗死（心肌酶阴性）；

• 其次，排除感染（无此迹象）；

• 第三，入量过多？仔细询问病史，患者表示出院后确实未严格控制出入量；

第四，有无过度劳累？患者常出门活动，此次正是活动后出现喘憋症状。

心梗后植入支架者，术后康复该注意什么？

急性心梗是心血管疾病的急危重症，心梗的确属于支架置入指征，但心梗后的恢复取决于梗塞相关血管开通时间、受累心肌的部位及面积。

急诊PCI患者坏死心肌面积、数量少者可早期康复；若较大面积心梗，即使梗塞血管再通，康复期也会延长，尤其合并心功能不全时。

此患者此前入院就是再发心梗，心梗面积一定不小，且射血分数也较低，临床医生在其术后康复中应格外注意：

1. 住院期间

• 术后一周应绝对卧床休息。

• 随病情好转后，可逐渐增加运动量：

① 先床边坐位，双腿下垂，以适应回心血量改变；

② 缓慢过渡至进行床上关节运动，床边坐位关节运动 → 再过渡到站立位→房内慢走15米往返；

③ 约10天后，中速行走22米往返。根据患者具体情况，恢复较好者可适当增加活动。

2. 出院早期

即出院后2-12周，患者要在密切监护下逐渐增加活动级别，并监测心率和血压。推荐患者进行健身车运动（但目前多数家庭不具备），逐渐达到运动10-15分钟/次，3-4次/周。此外，步行是辅助运动最佳方式。

不同患者根据情况要逐渐增加活动量，如果心梗面积较大者，出院后6-7周实现上述运动量，甚至出院后12周完成。

3. 后期恢复

出院后6-12周开始，持续3-6个月，进入正常生活。

患者可在监护下锻炼，从慢步行走过度至中速行走。心功能较好者，出院后6周，经过慢步行走完全可进行日常活动者，可进入中速行走康复阶段。但运动时间与频率不宜增加太多（3-4次/周），持续至6个月时可恢复正常生活。同时要注意生活方式改善，如戒烟戒酒、不熬夜、控制血糖、营养均衡等。

总结

急性心肌梗死是心脏疾病的急危重症，尤其再梗患者病情更严重，急诊PCI是改善生存率、减少死亡的好办法。

心脏康复对急性心肌梗死的恢复非常重要，不同结果的心肌梗死需不同的康复方法，过于积极的运动会增加心脏事件的发生。因此医患正确有效的沟通非常重要，医生指导时不能太模糊，最好量化活动量。

专家介绍

谭琛

谭琛，医学博士后、副主任医师。原北京军区总医院心内科心律失常组负责人，现任河北燕达医院心内二科主任。中华医学会心电生理和起搏分会青年委员学组成员，全军心血管内科委员会青年委员，北京市心电生理与起搏分会委员，中华医学会心电生理和起搏分会女电生理医师联盟委员，中国医师协会心律学专业委员会电生理女医师工作委员会委员，《心电图杂志》常务编委。

擅长心律失常药物及非药物治疗，射频消融治疗快速性心律失常；植入心脏起搏器治疗缓慢性心律失常及心力衰竭。近年在国内率先使用心腔内超声导管辅助下射频消融治疗难治性乳头肌室早、室速，取得理想效果，尤其擅长复杂心律失常的机制研究及三维标测技术。

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（投稿邮箱：yxjxxg@yxj.org.cn，也可见下方图片）

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