老年与营养（一）

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口服营养补充疗法在老年患者的应用

口服营养补充（oral nutritional supplements, ONS）是指以增加营养摄入为目的，应用能够为患者提供多种宏营养素和微量元素等的液体、半固体或粉剂的营养制剂，加入饮食中或单独服用的营养支持方式[1]。ONS具有简单，方便，价格较低的特点，特别是能满足患者口服进食的心理愿望，常用于普通饮食不能满足机体需求时首选的营养干预方式。多数情况下，ONS建议使用全营养产品，国内指以药品管理的肠内营养制剂或特殊医学用途配方食品（food for special medical purpose, FSMP）。ONS既可以在饮食中代替部分食物，也可作为加餐以增加摄入，而每日提供400-600Kcal，餐间分次口服（如10am，3pm，8pm等）被认为是ONS标准的营养干预疗法。许多研究证实，对于各种营养不良人群，ONS在改善营养状态，提高生活质量和减少并发症方面，有积极的作用，以下就老年患者的应用加以阐述。

1. 老年患者的营养代谢特点

随着增龄，老年人器官及细胞都会出现退行性改变，这些改变影响其代谢功能和营养状况、导致生理储备功能下降，以及增加疾病易感性等。我们的研究[2]证实，70岁以上老年人与40-50岁的成年人比较，虽然体重指数变化不大，但小腿围和手握力显著下降（P=0.007）；体成分检查中，肌肉组织和腰臀脂肪比显著降低（P=0.004）；第三腰椎水平CT下肌肉测量结果，腹部肌肉面积和竖脊肌面积均显著减少（P=0.001）；提示增龄导致老年人肌肉质量显著下降和体脂再分布变改 。

营养不良可使老年人体内多种蛋白质水平降低，如白蛋白，前白蛋白，血红蛋白等，进而影响器官功能和免疫功能。手术创伤等应激可导致老年患者出现炎症反应和免疫抑制，分解代谢旺盛而合成代谢能力显著下降，影响细胞组织修复和器官功能恢复。我们的多中心调查发现[3]，存在营养风险（NRS2002评分≥3分）对比没有营养风险者（评分<3分），总并发症为6.90%和1.52%，感染并发症为3.15%和1.75%，ICU住院时间为3.93天和2.61天，住院时间为14.02天和13.09天，组间比较差异显著（P<0.001）;总医疗费用为3.39和3.00万元（P=0.005）。Sun等包括9个研究的系统评价[4]，也证实有营养风险者总并发症，感染并发症，死亡率显著高于没有营养风险者，住院时间也明显缩短。

营养支持疗法是老年患者临床常用的治疗手段之一，其目的在于改善营养状态和免疫功能，减轻术后应激反应程度，减少蛋白质分解代谢和痩组织丢失，改善氮平衡，维护肠屏障功能，进而达到改善临床结局的目标。Bin Jie 等研究[5]发现，对于存在营养风险的患者，给予营养干预可减少总并发症7.8%（28.1%和20.3%），感染并发症减少8.4%（18.9%和10.5%）。因此，建立在筛查和评定基础上的规范营养干预，可减少老年患者因营养风险或营养不良带来的危害，优化其临床结局，继而获得节省医疗费用的卫生经济学目标。

2. 老年患者ONS的应用

目前共识认为[6]，对营养不良患者实施营养干预时，应遵循五阶梯治疗模式：第1阶梯，饮食＋营养教育；第2阶梯，饮食＋口服营养补充（ONS）；第3阶梯，完全肠内营养（口服和/或管饲）；第4阶梯，部分肠内营养＋部分肠外营养；第5阶梯，完全肠外营养；当下一阶梯不能满足60％目标能量需求3～5d时，应该选择上一阶梯，此原则也适合老年患者。肠外肠内营养中国老年患者专家共识[7]推荐对应用微型营养评定精法（MNA-SF）和营养风险筛查2002（NRS2002）量表，对老年患者进行营养筛查和评估，存在营养风险或营养不良风险者，如其胃肠道功能基本正常，都可以实施ONS以增加摄入，改善营养状态和功能等。

Huynh[8]等对存在营养风险的106例老年患者，给予ONS（432Kcal/d）持续12周，与对照组比较，获得体重增加和BMI改善（P=0.0009）；我们[9]对胃癌术后接受新辅助化疗的患者，给予ONS（500Kcal/d，餐间分次口服），持续90天，研究组60 d和90 d时体质量平均变化（0.66±1.47和-0.90±1.82 kg），显著优于对照组[-5.13±1.79和-9.56±2.44 kg；P=0.027，P=0.015）；60 d和90d时BMI变化（0.20±0.55和-0.32±0.55 kg/m2），显著优于对照组（-2.06±0.67和-3.21±0.73 kg/m2；P=0.014，P=0.003）；但胃肠功能状态和生活质量评分结果差异亦无统计学意义；结果显示ONS可减少胃癌患者术后化疗期间的体质量丢失，改善营养状态。

Philipson等[10]从2000-2010年美国46100000例住院患者中找到810589例使用ONS患者，并匹配对照样本1160088例，使用工具变量进行回归分析，ONS 组降低了平均住院时间 2.3 天（95% CI -2.4 至 -2.2 天）或 21.0%，减少医疗费用$4734（95% CI -$4754 至-$4714）或21.6%。Stratton等[11]8个对老年患者应用ONS的RCT研究进行Mate分析，结果发现，ONS组可显著降低老年患者6个月再住院率。

3. ONS临床应用存在的若干问题

有营养风险的老年患者给与ONS简单有效，无任何副作用，但国内临床应用较少，研究报告较为罕见，“依从性差”是主要因素。Bolton等[12]对肿瘤患者长期ONS的依从性研究发现，54% 的患者因为口味原因停止使用 ONS，且长期口服一种ONS后，味觉疲劳也是自行停用的原因。国内老年患者ONS应用尚存在以下问题：①国内销售的EN和FSMP制剂多为进口或仿制产品，口感不适合国人；②制剂口味种类单一，ONS需要较长时间（至少30d）连续应用才有疗效，对多数尚能进食的老年患者，坚持服用很困难；③主管医师更多关注疾病治疗，对营养问题和ONS认识不足；④有关ONS的宣传不足，老年患者较少获悉相关信息等。

研究发现[13]影响ONS总体评价的相关因素依次为口感、香味、外观、饮后口感、风味强度、口腔包裹感、甜度、厚度等，其中主要是口感。虽然国外已开发出蔬菜、水果、巧克力、草莓、咖啡等十余种味道的ONS制剂，但与天然饮食比较，口感的差距仍较大，另外疾病对老年患者口味亦有影响，因此开发出适合中国老年人口味的ONS制剂路还很长。通过临床实践，我们总结出了一些提高ONS依从性的方法，主要包括：主治医师或营养师耐心解释，说明ONS对疾病治疗的重要性和必要性；提供记事本，随诊时检查；模拟服用中草药（汤剂）形式，浓缩快速服用，漱口去除异味；研究人员通过电话、短信或微信等方式提醒；建立类似病友微信群，发表引导信息，鼓励相互坚持等。

ESPEN在2018年更新了老年人营养指南，其中与ONS相关的推荐意见包括[14]：在膳食咨询指导、膳食营养不足以增加饮食摄入量并达到营养目标的情况下，对有营养不良或具有营养不良风险合并慢性疾病的老年人应当给予ONS；应向营养不良或有营养不良风险的住院老年人提供ONS，以改善饮食摄取量、增加体重，并降低并发症和重新入院的风险；向有营养不良或有营养不良风险的老年人提供口服营养品时，应提供至少400千卡/天的能量，其中包括每天30g或以上的蛋白质；对营养不良或有营养不良风险的老年人，ONS应继续至少一个月，ONS的效果和预期获益应每月评估一次；为营养不良或有营养不良风险的老年人提供膳食时，应当定期评估ONS的完成情况。

ONS是营养干预重要的方式之一，适合老年患者。选择合适的制剂，合理安排服用方法，坚持不懈，必定起到提升患者营养状态，改善临床结局和疾病预后的效用。

北，国家老年医学中心

 韦军民 教授       

参考文献

1. 中华医学会肠外肠内营养学分会。成人口服营养补充专家共识。中华胃肠外科杂志，2017，20（4）：361-365

2. 叶国栋，朱明炜等。老年腹股沟疝患者肌肉质量和力量的而研究。中华老年营养杂志，2015,34(1)

3. Mingwei Zhu, Junming Wei, Wei Chen, et al. Nutritional Risk and Nutritional Status at Admission and Discharge among Chinese Hospitalized Patients. Journal of The American College of Nutrition, 2017,36(5):357-3

4. Zhen Sun,XinJuan Kong,Xue Jing etc,Nutritional Risk Screening2002 as a Predictor of Postoperative Outcomes in Patients Undergoing Abdominal Surgery:A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies， Plos One. 2015, 10(7):e0132857. DOI:10.1371/ journal.pone. 0132857,2015, july 14

5. Bin Jie, Zhu-ming Jiang, et al. Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk. A multicenter,prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals Nutrition, 2010, 26(11–12):1088-1093 doi:10.1016/j.nut.2009.08.027

6. 石汉平，徐红霞，李苏宜等。营养不良的五阶梯治疗。肿瘤代谢与营养杂志，2015,2（1）

7. Junmin Wei, Wei Chen, Mingwei Zhu, et al. Guidelines for parenteral and enteral nutrition support in geriatric patients in China. Asia Pac J Clin Nutr, 2015;24(2):336-346

8. Huynh DT, Devitt AA, Paule CL,et al. Effects of oral nutritional supplementation in the management of malnutrition in hospital and post-hospital discharged patients in India: a randomised, openlabel, controlled trial. J Hum Nutr Diet. 2014.

9. 崔红元，朱明炜，韦军民等。口服营养补充疗法对胃癌术后患者营养状态和生活质量的影响。中华临床营养杂志，2017,25（3）：183-188

10. Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Impact of Oral Nutritional Supplementation on Hospital Outcomes. Am J Manag Care. 2013, 19(2):121-128.

11. Stratton RJ, Hébuterne X, Elia M. A systematic review and metaanalysis of the impact of oral nutritional supplements on hospital readmissions. Ageing Res Rev. 2013;12(4):884-897.

12. Bolton J, Abbott R, Kiely M, et al. Comparison of three oral sip- feed supplements in patients with cancer. J Human Nutr Dietetics. 1992;5(2):79-84.

13. 何平，徐可敏，刘江南等。口服营养补充依从性的影响因素。肿瘤代谢与营养杂志，2017，4（2）：232-235

14. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2018 Jun 18. pii: S0261-5614(18)30210-3

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