【指南与共识】中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南（2021

《呼吸系统康复手册》- 呼吸系统疾病康复的专业指南 #生活技巧# #健康生活方式# #健康生活方式书籍# #疾病康复指南#

我国慢性呼吸道疾病（chronic respiratory diseases，CRD）患病率、致残率、致死率高，疾病负担重。呼吸康复是CRD长期管理的核心组成部分，是基于全面患者评估、为患者量身定制的综合干预措施，是最具成本效益的非药物治疗手段之一。

该指南适用于常见的CRD和其他的一些呼吸相关疾病导致的慢性呼吸道症状或者类似综合征，需排除严重的认知功能障碍，不稳定心绞痛等。采用量表分析、影像学检查、肺功能检查等方式进行呼吸康复评定是呼吸康复的重要环节。呼吸康复技术包括不依赖设备的运动训练、手法排痰和体位引流、主动循环呼吸技术、自主引流，依赖设备的呼气正压/振荡呼气正压治疗、高频胸壁振荡。同时，可通过应用呼吸支持技术如氧疗、高流量氧疗、无创通气，以及辅助使用支气管扩张剂等措施，保证上述康复技术的安全性和有效性。作为呼吸康复重要组成部分，推荐采用营养风险筛查2002或主观整体评价量表进行CRD患者的营养筛查与评估，推荐以增强骨骼肌力量，从而改善呼吸肌力为目标。此外，通过对CRD患者进行心理干预、自我管理教育和日常生活指导，可提高患者的依从性，改善合并症，消除不良情绪与行为。目前，远程医疗和移动医疗技术的普及为呼吸康复的施展提供了可行性保障。

第二部分 呼吸康复的

适应证和禁忌证

【推荐意见1】推荐的呼吸康复适应证和禁忌证见表3【2B】。

表3 呼吸康复的适应证和禁忌证

适应证

禁忌证

主要适用于常见的慢性呼吸道疾病

绝对禁忌证

慢性阻塞性肺疾病

不稳定型心绞痛或心律失常

支气管哮喘

不稳定的骨折

支气管扩张症

对他人构成危险且无隔离设施的传染病

间质性肺疾病

有自我伤害或伤害他人风险的不稳定的精神疾病

成人阻塞性睡眠呼吸暂停

相对禁忌证

肺癌

严重的认知障碍

肺移植，肺减容手术

进行性神经肌肉疾病

由于其他的一些呼吸相关疾病导致的慢性呼吸道症状或者类似综合征

无法纠正的重度贫血

急性呼吸窘迫综合征

缺乏动力

肺动脉高压

严重衰弱相关的疲劳（例如，与晚期充血性心力衰竭或化疗等有关）

职业或环境相关肺部疾病

无法改善的严重视力障碍

脊柱畸形

预期寿命短（例如<6个月）

胸部、上腹部外科手术前后

选择性神经肌肉疾病

脑卒中

【推荐意见说明】

（1）呼吸康复可缓解呼吸困难和疲劳，改善情绪，并增强患者的控制感。获得中等度改善，具有重要的临床意义；

（2）呼吸康复的主要目标是减少患者呼吸困难症状，增加肌力和耐力（包括周围肌和呼吸肌），增加运动能力，改善日常功能，确保锻炼长期进行，缓解恐惧和焦虑，提高生活质量，并增长肺部疾病知识，加强自我管理；

（3）中度至重度慢阻肺稳定期或慢阻肺急性加重出院后的患者接受呼吸康复，可减少加重住院治疗。轻度慢阻肺患者应根据症状推荐呼吸康复。向慢阻肺患者提供居家呼吸康复，以代替常规护理；

（4）哮喘患者可接受呼吸康复；

（5）支气管扩张症患者可接受呼吸康复；

（6）其他任何因呼吸道症状而残疾、患有慢性肺疾病的稳定期患者，均适用呼吸康复；

（7）呼吸康复的禁忌证较少，但包括任何使患者在呼吸康复期间风险显著增加的病症，或严重干扰呼吸康复过程的任何病症。

健康教育可让大多数患者获益。对于运动方案，某些患者或可遇到难以克服的困难（例如，严重的关节炎、神经系统疾病），甚至可能给患者带来危险（例如，无法控制的心脏病）。实际上，许多看似禁忌的问题确实可被解决，或者通过调整呼吸康复过程而让患者参与。

第三部分 康复评估

【推荐意见2】推荐对所有参与呼吸康复的患者进行呼吸康复评估【1A】。常用呼吸康复评估内容见表4。

表4 常用呼吸康复评估

分类

内容及方法

临床评估

现病史；既往史；共患病；体格检查

检查评估

化验检查；影像学检查；心电图；超声心动图；电子支气管镜

功能评估

肺功能；咳嗽峰流速；最大吸气压（MIP）；最大呼气压（MEP）；跨膈压；膈肌超声；心肺运动试验（CPET）；6 min步行试验（6MWT）；1 min坐-站试验（1-minSTST）；徒手肌力检查；等长测力计；等张肌力检查；吞咽功能评估

问卷评估

圣乔治呼吸问卷（SGRQ）；慢性呼吸系统疾病问卷（CRQ）；慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）；视觉模拟评分（VAS）；改良巴氏指数；工具性日常生活活动能力量表（ADL）；改良呼吸困难指数（mMRC）；Borg量表；医院焦虑抑郁量表；匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）；营养筛查（NRS 2002）

【推荐意见说明】

（1）影像学检查：在进入康复流程前应通过影像学检查等方法了解呼吸系统结构损害及损害程度；根据条件及患者病情等可选择胸部X线、胸部CT及肺血管影像学检查等方法；

（2）共患病信息采集：在进入到呼吸康复流程前需要了解患者的共患病信息；进入到呼吸康复后要关注患者共患病情况的稳定性，是否会影响呼吸康复的进行；

（3）肺功能：CRD患者定期进行肺功能检查是必要的。肺功能检查可用于评估患者是否存在通气功能障碍、障碍类型及严重程度；肺功能还可用于呼吸系统弥散功能评估，对于间质性肺疾病十分重要；如条件有限也可采用简易肺功能仪进行评估；应熟练掌握肺功能检查的相对和绝对禁忌证；

（4）其他呼吸功能评估：如有条件可通过测量咳嗽时的呼气峰流速评估CRD患者的气道廓清能力；可使用视觉模拟评分法评估患者的排痰容易程度；可使用圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评估患者的咳嗽症状及痰液；

（5）呼吸功能相关感觉：可以在静态、运动前、运动后几种状态下进行评估；在康复治疗中，呼吸困难是以患者回忆活动中呼吸困难程度来评估。在采集呼吸困难病史时，应包括呼吸困难相关持续时间、症状的变化、感受、部位、加重和缓解因素；

（6）总呼吸肌功能：最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）测定是临床最常用的、可信的、非创伤性的评价呼吸肌功能的指标。MIP反映的是全部吸气肌的综合吸气力量；MEP反映的是呼气肌的综合呼气力量；MIP可用于指导吸气肌训练（IMT）；测量时患者不能很好的配合和呼吸肌疲劳可能会导致测定值比实际值低；

（7）膈肌功能：有经验的医疗机构可通过膈肌超声检查评估CRD患者的膈肌功能；膈肌超声检查可通过测量膈肌厚度、膈肌增厚比率、膈肌活动度评估膈肌功能；膈肌的活动度受很多外在因素影响，单纯依靠膈肌运动诊断膈肌麻痹存在一定的假阳性和假阴性的情况，结合膈肌厚度的检查可以提高阳性率。跨膈压指的是腹内压与胸内压的差值，可间接反映膈肌功能，可作为呼吸肌功能训练前后的客观评估指标；

（8）运动耐力：运动能力评估可以采用6min步行试验（6MWT）、递增穿梭步行试验等现场步行测试方法，也可采取需要仪器设备的运动心肺功能测试；

（9）肌力：肌力包含评估肌力的最大值和肌肉的耐力；力量评估结果的对比需要采取相同的设备和评估方法，如果提供口头指令，需要保持一致；对于手持等长测力计，推荐最好进行三次测试，中间休息1 min，每次收缩持续4~5 s，要求在第一秒内完全发力；等张测试的方法可以应用于量化运动负荷；

（10）焦虑抑郁程度：医院焦虑抑郁量表是常用的焦虑抑郁评估方法，可用于CRD患者自评，应在康复治疗开始前，对患者进行评估；

（11）睡眠情况：匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）可用于评估CRD患者最近1个月的睡眠质量，由19个自评条目和5个他评条目，PSQI得分越高，表明睡眠质量越差；CRD患者PSQI得分可能与其疲劳情况及生活质量密切相关，较差的睡眠质量还可能引起CRD急性发作；

（12）日常生活能力：可使用改良巴氏指数评估CRD患者的基本日常生活活动能力；使用工具性日常生活活动能力量表评估工具性日常生活活动能力；可重点评估患者的步行及完成家务的能力；

（13）健康相关生活质量：对于CRD患者，SGRQ、慢性呼吸疾病问卷（CRQ）及慢阻肺评估测试（CAT）是常用的健康相关生活质量评估方法，根据临床实践情况，可单一使用或组合使用；SGRQ可用于慢阻肺、哮喘及支扩症患者，CRQ及CAT可用于慢阻肺患者，是否适用于其他CRD，目前尚不清楚；SGRQ可用于电话及计算机随访。

第四部分 呼吸康复技术

【推荐意见3】推荐对CRD患者进行有氧运动训练【1A】。

【推荐意见说明】

（1）有氧运动训练适用于各种CRD人群；

（2）对于CRD患者，推荐的运动频率为每周最少3~5次；

（3）对于CRD患者，训练强度与疾病严重程度高度相关，对于不同患者应基于评估进行个性化的强度，参见表5；

（4）对于CRD患者，推荐的运动时间为每天20~60 min的持续运动或间歇运动，持续4~12周；

（5）对于CRD患者，推荐的运动方式主要为步行，因为步行是日常生活中最高频率的体力活动。恒定功率自行车训练可作为一种替代选择；

（6）有氧运动训练中指脉血氧饱和度（SpO2）应始终≥88%，如果患者运动中SpO2<88%或下降超过4%，应停止训练，并补充氧疗。

表5 慢性呼吸道疾病患者有氧和抗阻运动训练的运动处方建议

类型

频率

强度

持续时间或频率

方式

有氧训练

每周3~5 d（最少）

30%~40%的峰值负荷

每次20~60 min，持续4~12周

步行/恒定功率自行车

抗阻训练

相同肌群隔天1次

60%~70%的一次负荷量最大重复次数（1RM）

8~10次/组，1~3组

哑铃/弹力带

【推荐依据】有氧训练是呼吸康复治疗的基础，其主要目的是提高有氧运动能力、增强参与步行肌肉的力量以及改善日常活动能力。这些功能的改善通常是由于通过提高心肺和外周肌肉细胞功能的适应性，从而在给定的运动水平上使呼吸困难程度和外周肌肉不适感有所缓解。有证据表明，持续8~10周的有氧训练可有效降低由运动引起的动态过度通气程度和呼吸困难程度；同时，改善了摄氧量和心率对有氧耐力运动的动力学反应，使得心血管和肌肉细胞功能得以改善。此外，已证明有氧运动可以逆转慢阻肺患者运动肌肉形态和生化异常，并增加肌肉生物能量。

【推荐意见4】推荐对CRD患者进行抗阻力量训练【1A】。

【推荐意见说明】

（1）抗阻运动训练适用于各种CRD人群；

（2）对于CRD患者，推荐的运动频率为至少2~3次/周或隔天1次；

（3）对于CRD患者，训练强度与疾病严重程度高度相关，对于不同患者应基于评估进行个性化的强度，参见表4；

（4）对于CRD患者，推荐的运动频次为1~3组/d，8~10次/组；

（5）对于CRD患者，推荐的运动方式主要为哑铃或者弹力带；

（6）抗阻运动训练应避免患者屏气。

【推荐依据】抗阻训练是有氧训练的有益补充，其主要目的是改善肌肉质量和力量。由于老年人群中常伴随骨折风险，在呼吸康复治疗中优化患者的肌肉力量十分重要。此外，据报道，抗阻训练可改善或至少保持骨密度水平，约50%的慢阻肺患者骨密度水平较低。同时，抗阻训练对通气需求依赖较低，因此非常适合严重气流阻塞和重度呼吸困难患者。与进行有氧训练相比，抗阻训练能缓解患者的呼吸困难。应鼓励合并高血压和肺动脉高压（PAH）等CRD患者进行抗阻训练，它提供的有益刺激足以改善日常生活活动能力和生活质量，且不会对心血管系统产生明显的压力。

【推荐意见5】推荐对CRD患者进行体位引流【1C】。

【推荐意见说明】

（1）体位引流有增加食管反流的风险，建议在进食2 h后进行。

（2）体位引流会对颅内压、心输出量和活动性出血产生影响，建议采取头低位时，应对体位引流的治疗性体位进行改良。

【推荐依据】体位引流可以通过使患者处于特定的体位，利用重力来帮助支气管分泌物从气道内排出。同时，改善分泌物所在的特定区域的通气，利用该区域通气量的增加来帮助分泌物的清除。体位引流在支气管扩张和其他肺部疾病患者中已被证明是清除分泌物的有效方法。

【推荐意见6】推荐对CRD患者进行手法治疗，但不建议作为CRD的基础治疗【2A】。

【推荐意见说明】

（1）手法治疗有使血氧饱和度（SaO2）下降的风险，对气道高反应性或氧饱和度下降的患者应进行严密的监测；

（2）手法治疗会对疼痛、骨质疏松和凝血功能障碍产生影响，在治疗强度上应进行改良。

【推荐依据】手法治疗的可能机制是通过手法在胸壁产生一定的振动波，并通过胸壁向肺部传送。振动波可以帮助气道分泌物从支气管壁松动、促进纤毛运动和引起刺激咳嗽。徒手手法治疗结合体位引流可能会更有效。徒手手法治疗的疗效更依赖于其治疗过程中所产生的治疗频率而不是强度。徒手手法治疗，需要由治疗人员提供，不利于CRD患者进行长期的自我管理，现在已经被更多的气道廓清技术所替代，不作为常规治疗。

【推荐意见7】推荐CRD患者进行主动循环呼吸治疗【1B】。

【推荐意见说明】主动循环呼吸技术（ACBT）依赖于呼气流速和患者的注意力，可能很难在加重期间进行。

【推荐依据】ACBT利用胸廓扩张运动期间，塌陷区域的肺泡重新通气，并通过肺泡旁路通气增加了肺泡间气体的流动，降低了通气的不均匀性；同时在呼气相，通过高肺容量位的压力提高了呼气流速来帮助气道分泌物的清除。ACBT已经被证明在肺囊性纤维化和其他肺部疾病患者中能有效帮助气道分泌物清除。

【推荐意见8】推荐对CRD患者进行自主引流治疗【2A】。

【推荐意见说明】自主引流依赖于呼气流速和患者的注意力，可能很难在加重期间进行。

【推荐依据】自主引流利用不断叠加的潮气量，改善肺泡旁路通气，使肺泡内的气体重新通向被阻塞的区域，调节呼气气流，并在不引起气道动态塌陷的情况下最大化呼气气流速度。

【推荐意见9】推荐对CRD患者进行呼气正压（PEP）/振荡呼气正压（OPEP）治疗【1B】。

【推荐意见说明】

（1）在治疗期间应监测压力，以确保应用于气道的PEP的有效性和安全性；

（2）PEP/OPEP有增加气胸的风险，对严重肺大泡的患者治疗前需要经过准确的评估；

（3）面罩PEP可能会诱发幽闭恐惧症，治疗前应询问患者的病史。

【推荐依据】PEP通过呼气时产生10~20 cmH2O的压力维持气道稳定性，从而改善通气、气体交换，并帮助气道内分泌物的清除。OPEP还能在此基础上额外产生6~26 Hz的气道内振动，促进气道内壁上的分泌物松动。PEP治疗已在气道廓清中获得了广泛的实践，特别是对慢阻肺和囊性纤维化的患者。

【推荐意见10】推荐对CRD患者进行高频胸壁振荡（HFCWO）治疗【1B】。

【推荐意见说明】HFCWO可能会引起胸部留置导管患者的不适，治疗前应进行充分的评估和镇痛。

【推荐依据】HFCWO能在胸壁上产生5~25Hz频率的振动。目前主要有两种机制来解释HFCWO对气道廓清的作用，一种机制指出振荡气流改变黏液黏稠度从而促进了分泌物的松动；另一种机制是呼气和吸气之间的速度差异产生的强大的剪切力足以松动和移动气道内痰液。HFCWO治疗已在气道廓清中获得了广泛的实践，特别是对囊性纤维化的患者。CRD常用气道廓清技术见表6。

表6 常用的气道廓清技术

注意事项

不依赖设备的技术

依赖设备的技术

运动

手法排痰和体位引流

主动循环

呼吸技术

自主引流

呼气正压/

振荡呼气

正压治疗

高频胸壁振荡

配合程度

主动

被动

主动

主动

主动

被动

协助人员

不需要

需要

不需要

不需要

不需要

不需要

年龄要求

儿童/成人

无

≥4岁

≥12岁

儿童/成人

≥2岁

联合雾化

运动前

直立位/侧卧位

直立位/侧卧位

治疗前

治疗前

能

体位要求

不需要

需要

不需要

不需要

不需要

不需要

设备要求

灵活多变

不需要

不需要

不需要

需要

需要

花费

取决于运动类型

时间

无

无

低

高

方便携带

是

是

是

是

是

一般

学习难度

容易

容易

中等

困难

中等

容易

能否在急性加重期使用

否

能

很难操作

很难操作

否

能

其他事项

可能诱发支气管痉挛，血氧饱和度下降，气道廓清的辅助

需要调整引流体位，警惕头低脚高位

需要患者注意力集中，急性加重时很难完成

需要患者注意力集中，急性加重时很难完成

对严重肺大泡的患者可能造成气胸

胸管、留置导管或其他位于胸部区域的装置

【推荐意见11】推荐对存在吸气肌力减弱的CRD患者进行IMT【2A】。

【推荐意见说明】

（1）IMT适用于各种吸气肌力量减弱（MIP<70%预计值）的CRD人群；

（2）CRD患者的推荐运动频率为每周至少4~5次，训练起始强度为30%，每周递增5%，推荐的运动时间为每天30 min的间歇训练，可辅助使用阈值型呼吸训练器或者抗阻型呼吸训练器；

（3）IMT应避免患者出现呼吸肌疲劳，应控制在症状限制Borg评分的4~6分。

【推荐依据】吸气肌的训练是适用于多数CRD患者的一种有效的独立干预手段，其主要目的是提高吸气肌的收缩力、耐力和速度。IMT已被证明，可以作为多维呼吸康复训练计划的一个环节，为呼吸困难和运动不耐受患者以及因害怕运动性呼吸困难而避免活动的患者提供一种过渡到有氧和抗阻训练的替代性治疗。有报道在经过IMT后慢阻肺患者肋间外肌Ⅰ型纤维所占比例和Ⅱ型纤维的大小增加，呼吸困难症状、夜间缺氧时间减少，同时运动能力也有所改善。除了运动训练之外，介入IMT比单独的运动训练更能改善运动的能力。根据系统回顾与荟萃分析，IMT可以提高吸气肌力量和耐力，功能性运动能力和生活质量，同时也降低了呼吸困难程度。

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