个人健康及生活方式信息记录表（7页）

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个人健康及生活方式信息记录表 个人健康及生活方式信息记录表 欢迎您加入 健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的 欢迎您加入 健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的 服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。 服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。 □□□□□□ 天年健康管理服务站个人编码□□□□□□ 天年健康管理服务站个人编码 A 一 般 信 息 A 一 般 信 息 _____ _____ _____ _____ _____ _____ 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 服务套餐： 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 服务套餐： 工作单位： 通讯地址： 工作单位： 通讯地址： 固定电话： 服务单位名称： 固定电话： 服务单位名称： 移动电话： 服务医生姓名： 民族： 移动电话： 服务医生姓名： 民族： 目前的职业是： 婚姻状况： 文化程度： 目前的职业是： 婚姻状况： 文化程度： B 目前健康状况及家庭史 B 目前健康状况及家庭史 一、目前健康状况 一、目前健康状况 1、您目前患有 下何种 病？ 1、您目前患有 下何种 病？ ⑴慢性支气管炎□ ⑵肺气肿□ ⑶哮喘□ ⑷高血压□ ⑸脑出血□ ⑴慢性支气管炎□ ⑵肺气肿□ ⑶哮喘□ ⑷高血压□ ⑸脑出血□ ⑹脑血栓□ ⑺冠心病□ ⑻高血压性心脏病□ ⑼肺心病□ ⑽先心病□ ⑹脑血栓□ ⑺冠心病□ ⑻高血压性心脏病□ ⑼肺心病□ ⑽先心病□

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