心脏病学年度:心血管预防2019心脏病学年度

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The year in cardiology: cardiovascular prevention：The year in cardiology 2019

前言

基因组学的进步，对累积暴露量的影响以及各种环境风险因素的了解，使我们更接近更好的护理模式，重点在于早期风险评估和预防心血管（CV）疾病的治疗。我们回顾了2019年在CV疾病预防领域的相关贡献，重点是流行病学，脂质，糖尿病和高血压。

预防概念不断发展

当前用于一级预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险评估概念是基于对多种危险因素和整体风险的评估，而当没有一种高风险情况时，例如糖尿病，遗传性血脂异常或高血压。这些通常在特定的时间点进行测量，并预测短期风险（10年），然后根据该风险进行终身干预，包括生活方式和药物治疗。基因组学方面的进展可能有助于识别对ASCVD具有遗传易感性的个体，并认识到暴露于低密度脂蛋白（LDL）-胆固醇（LDL-C），血压[1]或香烟数量（包）等危险因素的持续时间的重要性年）正在帮助更精确地重塑风险评估的范式（实物图）。这些可能会将卫生系统的方法从治疗疾病的方法转移到旨在维护健康的方法（图1）。

实物图

基因-环境相互作用对心血管疾病和死亡的终生轨迹。该图说明了生命周期暴露于遗传和生活方式/环境因果风险因素的影响，这些因素决定了心血管疾病的发展和临床过程。 这篇文章描述了对更有效地维护健康的机会的更好的理解，该文章越来越受到关注。QOL，生活质量。

图1

在减少卫生保健负担、改善生活质量、为常见情况推迟死亡范例方面错过了机会。该图显示了亚临床和临床心血管疾病发展过程中更有效的预防策略的潜在机会;例如，动脉粥样硬化性心血管疾病的发展和进展持续了几十年，为该病的临床表现之前的预防提供了大量的机会。

该目标的核心是从短期风险评估过渡到生命周期风险，以及尽早实施预防策略[2]。在本文中，我们重点介绍了从风险评估，流行病学到2019年预防领域的一些关键科学观察结果，重点关注脂质，糖尿病和高血压。

经常观察到的是，传统的风险评估是不准确的，并且影像学信息的添加始终有助于正确地对个人进行重新分类。结果，影像学尤其是冠状动脉钙化（CAC）的使用已被证明优于其他方式，因此在处于中等风险的人群中受到鼓励，亚临床动脉粥样硬化疾病的存在支持了更早，更有针对性的CV预防策略在新的ESC / EAS和ESC / EASD 2019指南中[3,4]。

此外，缺少CAC还可能将风险重新分类，因此应在共享决策环境中考虑。有助于机器学习的成像方式，例如在心脏计算机断层扫描中评估血管周脂肪，可以很好地扩大成像范围，成为可重现且具有成本效益的风险评估工具[5]。

尽管成像显然很重要，但在暴露于风险因素数十年后，其使用可能很有用，并且仍可提供对中短期风险的评估。最近，已经开发出了一种生命周期可观的心血管疾病（LIFE-CVD）模型，用于评估在显然健康的人群中降低胆固醇，降低血压，抗血栓治疗和戒烟的治疗效果。这个免费的在线计算器（www.U-Prevent.com）可根据10年风险，终生风险和无CVD的预期寿命提高的风险和治疗效果进行估算，旨在促进医患沟通[6]。

在50年的时间范围内，进行药物干预评估结果的大型试验将永远不会发生。然而，UK Biobank的分析强调了及早和持续降低危险因素（尤其是LDL-C和血压）的重要性，其中LDL-C降低1mmol / L和血压降低10mmHg可使患病风险降低80％简历疾病[1]。更简单地说，长期维持的微小差异会产生累积收益[1]。此外，较高水平的心血管危险因素与相对健康的中老年人相比，灰白质宏观结构和微观结构的大脑健康状况较差，这表明常见的危险因素改变可以改善当前的健康负担，即痴呆症[7]。

数字医疗技术正在迅速发展，传感器可以允许更早地发现与CV风险增加相关的状况，例如心房颤动（AF）[8]。尽管在很大程度上缺乏关于其有效性的令人信服的证据，但已经开始进行大规模研究。 HEARTLIVE研究招募了15万名参与者（> 65岁），正在评估通过智能手表感应技术更早发现房颤是否可以降低心血管事件的风险。但是，也有人担心，这种方法的广泛使用，特别是在使用这种设备的低风险，年轻人群中，可能导致不必要的医疗咨询[9]，因此对适当人群中的诸如HEARTLIVE等研究进行评估很重要。

行为和环境因素

遗传学

来自英国生物银行的大量数据已经出现。但是，还需要有关非欧洲人口的数据，因为这50万队列中的1万来自南亚或非洲裔。

行为可能部分地具有遗传基础。在英国生物库的孟德尔随机分析中，已知会影响受教育程度的遗传变异与生命健康的生活方式相关联，这反过来可能会影响冠状动脉疾病的风险[10]。

营养

红肉

数据与关于红肉消费的不同建议相抵触。观察性研究表明，加工后的肉具有潜在的致癌作用[11]。已经发表了四项关于红肉对健康的影响的系统评价，以及一项对与健康有关的个体价值和食用肉类的偏爱的系统评价，[12]其中影响很小。此外，这些研究报告，未加工或加工的红肉摄入量与CV死亡率，糖尿病或癌症之间的任何关联都只有极低至低的确定性。作者得出的结论是，由于对证据的确定性较低，个人仍继续食用加工肉和未加工肉，尽管建议不力[12]。值得注意的是，最近的一项随机饮食研究表明，长期饮食中食用红肉会增加三甲基胺N-氧化物（TMAO）的系统水平，这是一种依赖微生物组的代谢产物，与心血管风险增加有关[13]，但需要进行更大的研究。

碳水化合物

关于碳水化合物在ASCVD风险中的作用的数据相互矛盾，导致提出了不同的建议。例如，一项大型的前瞻性城市农村流行病学研究（PURE）报告说，高碳水化合物摄入与更高的总死亡率风险相关。相反，最近对《国家健康与营养检查调查》（NHANES； 1999 2010）的分析表明，情况恰恰相反低碳水化合物饮食会导致总体和特定病因死亡率过高。营养流行病学存在被社会和经济因素混淆的风险。行为的根本因果关系（如果有的话），例如不吃早餐，与ASCVD可能与关于脂肪与碳水化合物的益处的讨论无关，因此，有证据支持诸如增加高糖价格等人群干预措施零食似乎不完整，特别是因为这会不同程度地影响低收入人群。最近，通过碳水化合物摄入与死亡率之间的U型关系总结了该主题的全部文献。作者得出的结论是，考虑到所有研究，节制的信息可能是所有饮食中最令人信服的一种饮食，该饮食过分关注单一的大量营养素，无论是极端蛋白质，碳水化合物还是脂肪摄入，都可能对健康产生不利影响。最佳建议似乎是要从多种来源中选择全食，并避免饮食极端主义。就目而言，对于碳水化合物而言，一切适度似乎都在进行。

体重

任何饮食对体重的影响反过来与ASCVD风险成正比的观点可能过于简单。在妇女健康倡议中，在平均17.9年的随访期间，绝经后体重正常的女性的全身脂肪量与ASCVD事件无关。有趣的是，脂肪的分布是。躯干脂肪较高与ASCVD风险较高相关，而腿部脂肪较高则预测较低风险。这些数据表明，不良的脂肪分布和风险的特征在于腹部脂肪/内脏脂肪（增加）（不利）和下部身体（腿部）脂肪减少（有益），而脂肪与身体脂肪量无关。未来的研究应探讨脂肪分布不良发展的潜在机制及其与动脉粥样硬化的关系。

睡眠时间

来自前瞻性城市农村流行病学（PURE）的一项研究进行了为期7.8年的研究，数据为116 632，研究表明每天估计的总睡眠时间为6-8 h，与死亡和重大心血管事件的发生风险最低相关[21]。有趣的是，已经发现了将睡眠与造血功能和动脉粥样硬化联系起来的神经免疫轴，并为睡眠紊乱和心血管风险增加提供了机械原理[22]。

抽烟

Framingham心脏研究的最新数据基于> 25年的随访，提供了有关戒烟对健康的积极影响的定量信息，显示与目前的吸烟者相比，在5年内戒烟与CVD风险降低39％有关。此外，在重度吸烟者中，与目前的吸烟者相比，戒烟与较低的CVD风险相关[23]。电子烟对健康的影响（所谓的vaping）仍然不确定，最近的病例报告表明，尚未完全理解的潜在新兴临床综合征[24]。

运动

在任何强度下增加运动量和减少久坐时间都可以大大减少过早死亡的风险[25]。但是，转换为患者护理和个性化的培训建议仍然是一个挑战。一项随机对照试验表明，耐力和间歇训练对循环血细胞的影响并不持久，这对细胞衰老和再生能力很重要，这表明不同的训练方式发挥不同的细胞和血管效应，从而有助于血管健康[26]。

噪音，污染和工作场所

人们越来越意识到我们的环境与健康之间的联系。例如，在欧盟（EU-28）中，环境空气污染与每年超过69.5万的超额死亡率相关，其中大部分可归因于简历原因[27]。据估算，欧洲的人均年死亡率为133/100 000，但仍存在相当大的不确定性[27]。在这方面，瑞士的一项全国队列研究对每个人的长期暴露于噪声水平和环境污染物进行了建模。四百万成人的住所[28]。数据表明，道路交通，飞机和铁路噪声均与心肌梗死（MI）造成的额外死亡率相关，而与空气污染无关。作者认为，对空气污染的研究不足以对噪声暴露进行适当的调整，可能会高估空气污染的风险负担[28,29]。最后，来自瑞典和丹麦的大规模队列研究显示，在上一年中，有9％的人报告在工作中受到欺负，而13％的人则遭受工作场所暴力。调整后，在工作中被欺负会导致ASCVD风险增加59％。人群可归因的风险是剂量依赖性的，工作场所欺凌总体为5.0％，工作场所暴力总体为3.1％[30]。

血脂异常和脂质

一些临床试验计划已经研究了改变脂蛋白相关性ASCVD风险的新型治疗方案，如下所述，例如降低LDL-胆固醇和富含甘油三酸酯的脂蛋白的新选择。这些新颖的治疗方法将为将来管理脂蛋白相关风险提供更为有效和针对性的策略（图2）。

图2 脂质靶向疗法的发展。 遗传学研究对导致动脉粥样硬化性血管疾病发生和发展的病因基因和相关脂蛋白提供了重要见识，尽管最初的管理步骤仍将是生活方式的优化和他汀类药物疗法，但除这些以外，目前正在根据脂蛋白谱进行更集中的治疗 治疗选择，重点是低密度脂蛋白-胆固醇相关的风险，脂蛋白（a）和富含甘油三酸酯的脂蛋白。 *没有可用的结果数据。 AB，抗体； ASO，反义寡核苷酸； EPA； 二十碳五烯酸; FDC，固定剂量组合； SAMS，他汀类药物相关的肌肉症状； si，干扰小。

低密度脂蛋白-胆固醇ATP柠檬酸裂解酶是他汀类药物的靶标3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMGCR）上游胆固醇生物合成途径中的一种酶。模仿ATP柠檬酸裂合酶抑制剂和他汀类药物作用的遗传变异似乎通过相同的作用机制降低血浆LDL-胆固醇水平，并且每降低LDL-胆固醇水平对CV疾病风险的影响相似[31]。苯丙二酸是ATP柠檬酸裂解酶的抑制剂，加入最大耐受的他汀类药物疗法后，LDL胆固醇水平降低了16.5％[32]，并且正在进行临床结果研究。

ezetemibe和PCSK9单克隆抗体试验的最新数据证明了一致的证据，表明低LDL-C水平较低的患者实现了较低风险的获益，现已纳入2019年新的ESC / EAS治疗指南，新目标为55mg / dL适用于极高风险的患者[3]。

富含甘油三酸酯的脂蛋白

在一项遗传研究中，观察到降低甘油三酸酯的脂蛋白脂肪酶变体和降低LDL-C的LDL-受体变体与ApoB的单位差异产生的冠心病风险相似，表明脂质降低的临床益处本身与ApoB[33]的绝对变化成正比。在最近的REDUCE-IT试验中，与矿物油相比，甘油三酯水平升高的患者，二十碳五烯酸乙酯（一种高度纯化的二十碳五烯酸乙酯）可降低甘油三酸酯水平，并将缺血事件降低26％[34]。收益的幅度大于仅由ApoB的变化所预期的收益，这表明了降低ApoB之外的机制[34,35]。

脂蛋白（a）

最近对> 65 000名受试者的分析表明，脂蛋白（a）的水平> 93mg / dL（199nmol / L；第96个百分位数）与<10mg / dL（18 nmol / L；第50个百分位数）有50％相关CV死亡率和全因死亡率的风险增加了20％。36作者假设脂蛋白（a）升高（通过相应的低LPA KIV-2重复次数）而不是Lp（a）胆固醇含量高[36]。

高血压

流行病学高血压是CV疾病非常重要的危险因素，而且五十年的试验证明了药物疗法在降低CV发病率和死亡率方面的益处。然而，当代数据强调了全球范围内对高血压保健的改进需求。在12个高收入国家中，超过50万参与者的数据表明，自1980年代以来，高血压的意识，治疗和控制得到了极大的改善，但各国之间高血压的患病率和治疗存在很大差异[37]。近几十年来，控制率一直处于平稳状态，在表现最佳的国家中，治疗覆盖率达到80％，控制率达到70％。相反，在44个低收入和中等收入国家中，只有40％的高血压被诊断出，其中30％接受了降压药，而10％的国家和撒哈拉以南非洲地区之间的差异则控制在最差的[38]。血压测量一项针对130万北美患者的研究表明，收缩压（SBP）和舒张压（DBP）均独立预测MI，缺血/出血性中风对收缩压的影响更大[39]。重要的是，SBP，DBP和事件之间的关系与治疗阈值（≥140 / 90与≥130 / 80mmHg）无关，在最近的指南中支持更积极地管理高危人群的高血压[40-42]。IDACO的研究人员在对11135名成年人的研究中观察到，即使在调整了其他基于办公室或门诊的BP测量值之后，较高的24小时和夜间SBP也显着增加了死亡和CV事件的风险[43],加强最新指南，建议常规使用动态血压监测（ABPM）进行血压评估。治疗药物疗法尽管没有新的高血压治疗方法，但越来越多的焦点是使用多种药物组合，甚至将其作为治疗的第一步。最近，世卫组织在基本药物清单中增加了固定剂量联合降压药，以解决中低收入国家（LMIC）在治疗和控制方面的不平等现象[44]。这种方法已经证明了在斯里兰卡的轻度中度高血压患者中，采用三丸策略与常规治疗相比较，具有成本效益。提供了对三药疗法的首次经济评估[45]。越来越多的证据支持夜间服用降压药，Hygia Chronotherapy试验是第一个基于ABPM的结局研究，该研究提供的证据是，与早晨相比，≥1的卧床就寝时间可带来更好的门诊BP控制低睡眠-时间BP和改善的夜间北斗七星状态[46]。尽管血压差异不大[46]，但就寝时间给药并没有发现安全信号，CVD发病率和死亡率却成比例下降。这是否真实需要独立确认。装置疗法血管内肾脏去神经支配术（RDN）旨在通过中断肾交感神经系统信号传导来实现持久的高血压控制。开放标签的单臂全球Symplicity Registry已报告射频消融术后3年动态和办公室血压显着且持续下降（分别为-16.5 28.6和-8.0 20.0mmHg），无安全信号，并且保留了1742例肾功能[ 47]。此外，RADIANCE-HTN SOLO研究人员现已显示，与假手术对照组相比，血管内超声RDN在轻度中度高血压患者中的疗效在6个月时得以保留，且药物负担较轻[13,48]。

目前尚不清楚哪种技术能够实现RDN更为优越：射频（RF）与超声（US）与酒精化学消融。然而，RADIOSOUND-HTN研究人员已显示，在顽固性高血压患者中，基于血管内US RDN的BP降低与主要动脉，附件和侧支的RF消融相似，但仅优于主要肾动脉的RF消融。

此外，尽管仍在寻找过程成功的标志物和对RDN的反应的预测因素，但SPYRAL HTN-OFF MED研究人员已经证明，与假手术和高血压患者相比，RF RDN在轻度中度高血压患者中可显着降低心率。心率较高的高血压患者更有可能做出反应[48]。

糖尿病

糖尿病的患病率正在上升，全球已经影响了超过4.25亿，到2045年可能会增长到6.29亿[4]。随着糖尿病使CVD的风险增加一倍，在中低收入国家，可支配收入和经济增长以及久坐不动的生活方式在糖尿病患病率上的增长最大，因此患病率的增加将不成比例地增加人口归因风险。与欧洲糖尿病研究协会（EASD）合作制定的2019年ESC关于糖尿病，前驱糖尿病和CV疾病的ESC指南所证明的那样，从先前在糖尿病护理中以葡萄糖为中心的方法转向旨在预防心肾并发症的方法[4]。其中一个关键前提是将绝对CV风险分类为非常高，高和中度风险的第一步。根据最近使用GLP1-RA和SGLT2抑制剂的试验结果，在2019年指南中，建议将这些药物类别推荐用于T2DM和既定ASCVD或高/非常高CV风险的T2DM患者的一线治疗，例如具有靶器官损伤或具有多种危险因素而非二甲双胍的患者[4]。

在已经服用二甲双胍的患者中，应添加GLP1-RAs和SGLT2抑制剂以降低CV风险，目的是从以HbA1c为中心的方法转向预防CV疾病的方法。 2019年几项大型试验的显着贡献包括REWIND试验，该试验评估了每周一次皮下注射dulaglutide与安慰剂对9901名患有既往CV事件或多重风险的T2DM患者的三点主要不良心脏事件（MACE）的影响因素。在5.4年的随访中，度拉鲁肽组12.0％的参与者和安慰剂组13.4％的参与者发生了主要的复合结局，表明相对危险度降低了12％。 DECLARE-TIMI试验[51]研究了达格列净与安慰剂对17160例DM和已确定的CVD或多种危险因素的患者的疗效。经过4.2年的随访，与安慰剂相比，达格列净达到了复合MACE非劣效的预先确定标准。在两项主要功效分析中，达格列净没有显着降低3P-MACE，但导致CV死亡或HF住院的合并终点的比率降低了17％（绝对差异的4.9比5.8％）。 CVD患者以及仅具有多种危险因素的患者对心力衰竭的获益相似。近期对SGLT2i试验进行的荟萃分析表明，无论是否已建立CVD，在减少HF住院或CV死亡的综合因素以及肾脏疾病的进展方面均具有一致的益处，而MACE的降低仅在ASCVD中很明显52位既往具有SGLT2抑制剂的CVOTs表现出肾脏益处是次要终点，但CREDENCE试验是评估SGLT2i在慢性肾脏疾病和糖尿病中肾保存的首项专门研究（估计肾小球滤过率30至<90mL / min / 1.73 m2 ）。与安慰剂相比，随机分配给canagliflozin的个体在原发性肾脏预后方面相对降低了30％。此外，与安慰剂相比，canagliflozin可使3P-MACE的预先确定的继发CV结局显着降低20％，心衰住院率降低29％。最近，有令人信服的证据表明，在DAPA CHF试验中，SGLT2抑制可在患有或未患有糖尿病的人群中同样减少患有心力衰竭的人群的心力衰竭和射血分数的降低[54]。

炎症和血栓形成

CANTOS试验提供了第一个证据，即针对炎症的确诊的患者降低了CV结果。最终成本方面，关于治疗持续时间，疗效与安全性之间的权衡以及感染增加的问题，还没有看到IL-1β拮抗作用的发展。甲氨蝶呤显示无益处，因此寻求低成本，安全的替代方法间接靶向炎症。在近期发生心梗的患者中，低剂量秋水仙碱在COLCOT试验中将包括血运重建在内的广泛复合CV终点降低了23％（绝对获益1.6％）[55]。秋水仙碱的使用绝对导致腹泻（NS）绝对过量0.8％，肺炎绝对过量0.5％（P = 0.03）。最后，在已建立的心血管疾病或二级预防环境中，阿司匹林显然具有净收益（与造成重大出血相比，心血管事件无效）。但是，在阿司匹林的一级预防试验中，超过100000例患者的观察结果表明，每避免一次非致命的MI，大出血量超过2.5例，且5年内无死亡获益[56]。因此，在一级预防中，ESC指南中通常不建议使用阿司匹林[57]。

总结和结论

本文总结了2019年心血管预防领域的重要进展。我们着重介绍了考虑终生CV风险对维持CV健康的重要性，以及对既有ASCVD或糖尿病患者进行风险评估的必要性，为此，并已开发出更有针对性的预防疗法并证明是有效的。

致谢

作者感谢詹妮弗·兰德曼夫人的编辑支持（伦敦帝国学院）。 K.R.感谢NIHR帝国生物医学研究中心的支持。伦敦帝国学院非常感谢伦敦西北西北NIHR应用研究合作组织的支持。本出版物中表达的观点是作者的观点，不一定是NIHR或卫生和社会护理部的观点。 U.L.感谢柏林心血管研究所Leducq基金会的支持，德国心血管研究中心（DZHK）。

利益冲突：无

参考文献：详见原文。

网址：心脏病学年度:心血管预防2019心脏病学年度 https://www.yuejiaxmz.com/news/view/345075

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