溺水的急救方法

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溺水急救方法

每年都有不少人溺水，导致伤残或者死亡。除了溺水时间过长，可以导致病人死亡之外，患者被救上岸后，不正确的抢救措施也有可能加重病情，甚至导致病人死亡。

我们应该普及正确的溺水急救方法，纠正那些错误的急救方法。现在我们来谈谈正确的溺水的急救和处理。

国际复苏联盟(international liaison committee on resuscitation ILCOR)将淹溺定义为一种于液态介质中而导致呼吸障碍的过程。淹溺并非时间上某一点的概念，其含义是气道入口形成一道液/气界面，它可阻止人进一步呼吸，在这一过程之后，无论患者者存活或死亡都属于淹溺概念的范畴。淹溺(drowning)可分为淹没(submersion)和浸泡(immersion)。淹没指面部位于水平面以下或受到水的覆盖，此时数分钟后即可出现窒息与心脏骤停。浸泡是指头部露出于水平面之上，大多数情况下是借助于救生衣时的表现。尽管水花溅在脸上或者在失去意识状况下脸部下垂沉入水中会造成水的误吸，但大多数情况气道是开放的。两类患者都经常会出现低体温。

淹溺也可分为淡水淹溺和海水淹溺。淡水淹溺，吸人呼吸道的水属低渗，迅速通过肺泡壁毛细血管进入血循环。肺泡壁上皮细胞受到损害，肺泡表面活性物质减少，引起肺泡塌陷，进一步阻碍气体交换，造成全身严重缺氧。淡水进入血液循环，稀释血液，引起低钠、低氯及低蛋白血症。红细胞在低渗血浆中破坏而发生血管内溶血，引起高钾血症甚至心搏骤停。海水淹溺，海水含3.5％氯化钠、大量钙盐和镁盐。海水对呼吸道和肺泡有化学性刺激作用，肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞受海水损伤后，大量蛋白质及水分向肺泡腔和肺泡间质渗出，引起肺水肿。高钙血症可引起心动过缓和各种传导阻滞，甚至心搏骤停；高镁血症可抑制中枢神经和周围神经功能，使横纹肌收缩力减弱、血管扩张、血压降低。

了解这两个淹溺的不同状态，对于理解流行病学、病理生理、临床表现及其预后非常重要。

一、淹溺病因

不会游泳意外落水。在游泳过程中，时间过程力气耗尽或受冷水刺激发生肢体抽搐或肢体被植物缠绕等。在潜水区跳水，头撞硬物，发生颅脑损伤而溺水。潜水意外，或投水自杀。游泳过程中疾病急性发作。

二、病理生理

当患者被水淹没时之后，淹溺者起初会屏住呼吸，在这一过程中，淹溺者会反复吞水。随着屏气的进行，淹溺者会出现缺氧和高碳酸血症。喉痉挛反射可能会暂时地防止水进入到肺内。然而最终这些反射会逐渐减弱，水被吸入肺内。在很多成年人肺中发现大约有150 mL的液体，这个液体量(2mL／kg)已足够引起机体出现严重的缺氧症状。

无论肺内水量多少，亦或是吸人海水还是淡水，这几种情况共同之处都是缺氧。此时逆转缺氧可以防止心搏骤停。很多淹溺患者在心搏骤停前可因低氧而出现的严重的心动过缓，此时通过给予有效的通气以纠正低氧血症至关重要。部分病例仅靠单纯通气便恢复了自主呼吸和循环，可能和这些患者存在微弱的循环但没有被临床检测到有关。通过有效的人工通气迅速纠正缺氧是淹溺现场急救的关键。无论是现场第一目击者还是专业人员，初始复苏时都应该首先从开放气道和人工通气开始。海水淹溺与淡水淹溺的病理特点比较见表1。

三、临床表现

     淹溺者致心搏骤停后出现神志丧失、呼吸停止或大动脉搏动消失，处于临床死亡状态。近乎淹溺者患者临床表现个体差异较大，与淹溺者的淹溺时间、吸水量多少，吸入介质性质和器官损伤严重程度有关。

（一）症状

近乎淹溺者头疼或者视觉障碍、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难和咯粉红色泡沫痰肺水肿表现。淹溺介质为海水者，口渴感明显，最初数小时可有寒战和发热。

（二）体征

     淹溺者口腔鼻腔内充满泡沫或者污泥、皮肤发绀、颜面肿胀、球结膜充血和肌张力增加；精神和神志状态改变包括烦躁不安、抽搐、昏睡和昏迷；呼吸表浅、急促或停止，肺部可闻及干、湿罗音；心率失常、心动过缓或心搏停止；四肢厥冷。

     跳水和潜水淹溺者可伴有头或颈椎损伤。

四、实验室检查

血常规、尿常规检查 淹溺者常有血白细胞轻度增高。吸人淡水较多时，可出现血液稀释，甚至红细胞溶解，血钾升高、血和尿中出现游离血红蛋白。吸入海水较多时，出现短暂性血液浓缩，轻度高钠血症或高氯血症。幸存者，10～30分钟后恢复正常血容量和电解质浓度。无论淡水或海水淹溺，罕见致命性电解质紊乱，但溶血或急性肾衰竭时可有严重高钾血症。重者出现弥散性血管内凝血的实验室监测指标异常。动脉血气分析  多数病例有明显混合性酸中毒；几乎所有患者都有不同程度的低氧血症。胸部X线检查 常显示斑片状浸润，有时出现典型肺水肿征象。住院12～24小时吸收好转或发展恶化。有部分病例胸片无异常发现。疑有颈椎损伤时，应进行颈椎X线检查。

五、治疗

（一）院前急救

1. 现场急救 发现溺水者，必须立即自水中将其救起，施救时急救人员必须注意自身安全。除非有明确的受伤证据或溺水发生于潜水、跳水等情况下，一般溺水者颈部受伤的可能性不大，不必常规进行颈部固定以免耽搁开放气道和人工呼吸的实施。

2. 开放气道和人工通气 将溺水者从水中救出后，迅速清除口鼻腔中污水、分泌物及其他异物，保持呼吸道通畅和吸氧。人工通气是溺水复苏的首要措施，迅速进行可以增加溺水者生存机会。人工通气可在溺水者转移至陆地即刻或还在浅水区时就进行，除非受过专门训练的专业急救人员才可在深水区进行人工通气。人工通气前应清除溺水者口中的泥块和水草等异物，大多溺水者溺水过程只有少量的水被吸入，而且迅速进入循环中不会造成气道阻塞，因此急救人员不必常规清除溺水者呼吸道中的水分。

患者被救上岸后，常见的错误是对患者进行控水，将患者的吸入肺部和胃内的水给倒出来，但目前认为这种方法有害无益，因为如果患者还有自主循环或心跳，进入肺部的水可以很快随血液循环吸收走，不会阻碍呼吸，而进入胃部的水对患者没有危害，控水措施反而有可能限制呼吸，或因胃内容物反流误吸入肺部，引起吸入性肺炎，严重可导致窒息，因此控水措施并无必要。

3. 胸外按压 当溺水者气道开放，经检查无呼吸后，非专业急救人员应立即给予两次有效人工通气，随后立即开始胸外按压，胸外按压与人工通气按30:2比例进行。专业急救人员在开始胸外按压前须检查颈动脉搏动，溺水者的动脉搏动难以触及，尤其是冷水淹溺时，如在10s内未触及动脉搏动，立即按比例进行胸外按压和人工通气。只有经过专门培训者，才可在水中实施胸外按压。心跳仍未恢复者，转运患者过程中，不应停止胸外按压。

4. 高级生命支持 溺水者应尽早进行气管插管。现场初步救治后及时将患者送往医院进行监护和进一步生命支持治疗，转运过程密切监测生命体征。溺水者发生心搏骤停的时间难以确定，除非有已死亡的明确证据，急救人员均应立即对溺水者进行CPR，并转运至医院。溺水复苏治疗中应用表面活性物质和体外模肺氧合可能有效，但有待进一步研究证实。亚低温治疗对改善室颤性心搏骤停后昏迷患者的神经功能有益，但是否能改善溺水患者神经功能预后尚未确定。

5. 其他情况处理 溺水者多伴有原发性或继发性低体温，在处理溺水同时按低温治疗程序处理。多数溺水者CPR过程会出现呕吐，此时急救人员应将其头部偏向一侧，随后用手指、纱布等清除或吸引器抽吸将呕吐物去除。如患者可能存在脊髓损伤，搬动时应将患者的头、颈和躯干保持在一直线上作为一个整体转动。

（二）院内急救

进入医院后的处理包括进一步生命支持。所有近乎淹溺者应收住监护病房观察24～48小时，预防发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS，acute respiratory distress syndrome）。

1. 一般治疗 包括：①供氧 吸入高浓度氧或高压氧治疗。有必要的可使用人工呼吸机。②复温及保温 如患者体温过低，据情可采用体外或体内复温措施。③心电监护 溺水者容易发生心律失常，故心电监护不可或缺。④护脑措施 有颅内压升高者应适当过度通气，维持PaCO2在25～30mmHg。同时，静脉输注甘露醇降低颅内压、缓解脑水肿。⑤易消化饮食 给予高营养的半流食。

2. 低渗溺水的治疗 包括：①利尿排水 可用3%高渗盐水静滴，同时应用利尿剂如速尿静注等。②碱化尿液 目的是减轻溶血的伤害，保护肾脏，可用5%碳酸氢钠注射液静滴。③降低血钾 对高血钾患者应紧紧采取降血钾措施，如应用钙剂、碱性药物、葡萄糖及胰岛素等。

3. 高渗溺水的治疗 积极给予补充低渗液体，注意监测和纠正水电解质平稳紊乱。

六、预后

淹溺所致肺损伤和脑缺氧的严重程度与淹溺者吸水量、淹溺时间相关，与吸入淡水或者海水性质无关。治疗1小时恢复神志的淹溺者预后好。由水中救出后到自主循环恢复的时间越短淹溺者的预后越好。约20%的淹溺者预后留有不同程度脑功能障碍、中枢性四肢瘫痪、锥体外系综合征和外周神经或肌肉损伤。近年来，淹溺病死率已明显下降。偶尔可见持续昏迷、血流动力学不稳定和瞳孔散大的淹溺患者也可恢复正常神经功能。

七、预防

有关部门应根据水源地情况制定有针对性的淹溺预防措施，包括安置醒目的安全标识或警告牌，救生员要经过专业培训。应对所有人群进行淹溺预防的宣传教育。过饱、空腹、酒后、药后、身体不适者避免下水或进行水上活动。儿童、老年人、伤残人士避免单独接近水源。游泳前应做好热身、适应水温，减少抽筋和心脏病发作的机会。远离激流，避免在自然环境下使用充气式游泳圈。不建议公众使用过度换气的方法进行水下闭气前的准备。如有可能，应从儿童期尽早开始进行游泳训练。在人群中普及心肺复苏术可大大提高淹溺抢救成功率。

（一）第一目击者救援

当发生淹溺事件，第一目击者应立刻启动现场救援程序。首先应呼叫周围群众的援助，有条件应尽快通知附近的专业水上救生人员或110消防人员。同时应尽快拨打120急救电话。第一目击者在专业救援到来之前，可向遇溺者投递竹竿、衣物、绳索、漂浮物等。不推荐非专业救生人员下水救援；不推荐多人手拉手下水救援，不推荐跳水时将头扎进水中。在拨打急救电话时应注意言简意赅，特别要讲清楚具体地点。先说区县、再说街道及门牌号码，最好约定明显城市或野外标志物等候，一旦急救车到来可迅速引领医疗人员到现场。不要主动挂掉电话，并保持呼叫电话不被占线。呼叫者应服从于调度人员的询问程序，如有可能，可在调度指导下对患者进行生命体征的判断，如发现患者无意识无呼吸或仅有濒死呼吸，可在120调度指导下进行徒手心肺复苏。此时，120调度人员应指导第一目击者清理患者口腔异物，开放气道，进行人工呼吸和胸外按压。淹溺患者出现心搏骤停不推荐单纯的胸外按压指导。

（二）专业人员水中救援

专业救生人员在进行水中救援时通常会先评估淹溺者存活的可能性。根据临床研究，如果淹没时间少于10 分钟，那么淹溺者预后良好的可能性非常高，而如果淹没时间超过25 分钟那么预后极差。年龄、急救系统响应时间、淡水或海水、水温、目击状况对于淹溺者的存活判断并不可靠，但都是影响预后的因素。冰水中发生淹没可能会提高存活时间窗，因而需要延长搜救时间。长时间淹没于冰水或温水，被成功复苏且神经功能完全恢复的案例偶有报道，可能和低温对神经细胞的保护有关。证据表明，淹溺者发生颈椎损伤的几率非常低(0．009％)。不必要的颈椎固定可能影响气道开放，且可产生并发症延误呼吸复苏。

现场营救应尽一切可能。一旦将患者救出，除非有明显的不可逆死亡证据(尸僵、腐烂、断头、尸斑等)，均应立即复苏，并在能够保持按压质量的前提下尽量转送到急诊室进一步治疗。

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