生活性阅读范文6篇(全文)

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生活性阅读范文（精选6篇）

生活性阅读 第1篇

一、选准感受文本的重心

小小年纪失去最亲近的、最可爱的人——母亲, 这是何等的可怜, 何等的痛苦。我读着《卡罗纳》, 卡罗纳的那种无以言表的可怜、痛苦深深地撞击着我的心灵。此时, 我想文本多处渲染卡罗纳的可怜和痛苦, 应在课堂上引领儿童好好感受。于是, 第一稿的教学思路出炉了:

1.读全文, 思考后回答:读了课文, 你有什么感受?

2.读全文, 找找划划:找出描写卡罗纳可怜和痛苦的句子, 用“——”划出来。

3.呈现句子, 研读感受卡罗纳的可怜和痛苦。

4.找划词句, 研读感受大家对卡罗纳的同情和关爱。

教学时, 我发现卡罗纳的可怜、痛苦也深深地走进儿童的心灵, 儿童沉浸在卡罗纳的可怜和痛苦中难以自拔, 很难走出那痛苦的心灵环境, 对感受大家对卡罗纳同情和关爱的句子产生阻碍。我暗中推测, 对文本解读重心取向的不当是主要原因。其实, 这个文本倡导的主题是对弱者的同情和关爱, 不是感受人们的可怜和痛苦。教者要在文本倡导对弱者的同情和关爱的平台上解读文本。于是, 第二稿的教学思路出炉了:

1.初读全文, 思考后回答:读了课文, 你有什么感受?

2.再读全文, 找找划划:从哪些句子中感受到卡罗纳需要同情和关爱, 用“──”划出来。

3.呈现句子, 研读描写卡罗纳可怜和痛苦的句子, 感受他需要同情和关爱。

4.找划词句, 研读感受大家对卡罗纳的同情和关爱。

两个学案过程虽相似, 但是文本解读的重心却截然相反, 第一个学案中, 儿童在解读文本中感受语言的效用与文本的价值南辕北辙。选准文本解读的重心是开展好阅读教学的重要前提。同理, 如《巨人的花园》则应该把文本解读的重心选定在“共享快乐”这一主题, 然后从这一视野去感受有关描写巨人自私的文句。反之, 阅读教学的效果则有天壤之别。

二、找准感受文本的路径

解读文本如果走理性之路, 儿童很难走进文本、走进作者, 很难和文本、作者零距离对话。反之, 若引领儿童走感性解读文本之路, 学生容易走近文本, 走进平淡语言中蕴含的和谐美、心灵美与人文美之中。

《搭石》一课, 儿童很难体会文情美。这不仅因为搭石和他们的生活经历相差甚远, 还因为搭石实在太普通了, 再加之课文采用朴素的语言来抒发质朴而浓浓的情感, 如果没有走进作者的心灵世界, 没能以作者的视角和心灵去感受语言, 要求儿童通过感受人们摆搭石和过搭石体悟当地人们的心灵美与和谐美谈何容易。教学中, 我找准感受语言的路径, 引领儿童走感性解读文本之路。

1.快速通读课文, 学生谈谈读文后的感受。

2.再读课文, 从整体的角度走进作者的感受。

师:离家多年, 作者难以忘怀家乡的人, 难以忘怀家乡的事, 难以忘怀家乡的一草一木, 最不能忘怀的是什么?

生:搭石。

师:文中哪句话表达了这种意思?

生:搭石, 构成了家乡的一道风景。

3.自由快速读课文, 思考:哪些画面是作者深藏心底的一道道风景?

4.细读课文, 抓词抓句品味课文蕴含的美。

在教学《搭石》的过程中, 我力求让儿童通过感性的画面感受语言, 从而走进作者的情感世界, 用作者的情感撞击儿童的情感, 用文中语言蕴涵的美感动儿童, 他们的情感便立即被引发出来。

三、顺应语言感受的速度

叶圣陶曾说:“我们读一篇东西……总要像吃东西一样, 细细咀嚼……把它的滋味辨出来”。教学中要引领儿童反复品味词句, 把握词句在语境中的语义, 按儿童语言感受的速度慢慢地把文字化成有声有色的事、有血有肉的人、色彩缤纷的景、感人肺腑的情, 品出个中情味和意蕴。

在教学《长城》时, 通过“单看着数不清……无数的肩膀无数的手, 一步一步地抬上这陡峭的山岭”中抓“一步一步”品读句子。教学过程是这样展开的。

师:读了这句话, 谁都会感动, 此刻你最想说些什么?

生1:修筑长城真不容易。

生2:古代劳动人民太辛苦了。

生3:长城是古代劳动人民用血汗换来的。

师:再读读句子, 你从哪些词语体会到那份感动。

生:一步一步。

师:同学们, 数不清的条石, 就靠着无数的肩膀无数的手, 一步一步地抬上这陡峭的山岭。透过词语“一步一步”这个镜头, 我们仿佛看到了什么?

生1:我好像看到汗流浃背的人们一步一步地把条石抬上陡峭的山岭。

生2:我从一步一步仿佛看到了抬条石人那发抖的双腿。

生3:我仿佛看到了那红红的肩头, 皮磨破了, 有的还淌着血呢!

生4:我仿佛看到了有些人累倒了, 怎么也起不来。

生5:我好像听到了人们相互鼓劲加油的声音。

师:带着这些感受、这些感动再读这句话。 (学生有感情地读句子。)

想象是语言感受的发酵剂。在教学中, 儿童透过“一步一步”这一镜头, 结合已有的语文知识和生活经验, 顺应儿童语言感受的速度合理地想象, 把文中描写的人、事、景变成生动的画面, 形成鲜明的“内心视象”。

四、掌握语言感受的策略

巴金用简约但不简单的形象性语言描绘出景美、文美与情美交相辉映的《鸟的天堂》。我用如下方法引领儿童感受天堂的生命力之美、和谐之美和作者对天堂、对鸟的挚爱。

1.在语义比较中感受。解读“那么多的绿叶一簇堆在一簇上面, 不留一点儿缝隙”时, 我引领儿童将“簇”与“片、张”、“堆”与“叠”放在句子的语境中比较, 从外表和形象两方面感受大榕树的强盛生命力, 儿童自然而然理解了作者深爱大榕树的真挚情感。又如, 解读“我们继续拍掌, 树上就变得热闹起来, 到处都是鸟声, 到处都是鸟影”, 引导儿童从情感体悟的角度比较语义。正如学生所说, “热闹”给人的感受是心旷神怡的, “吵闹”使人感受到心烦意乱。如此, 学生从“热闹”一词感受到鸟的舒适生活和作者爱鸟的那份深情。

2.在想象体验中感受。读着“大的, 小的, 花的, 黑的, 有的站在树枝上叫, 有的飞起来, 有的在扑翅膀”时, 儿童张开想象的翅膀, 在看所写“大的, 小的”、“花的, 黑的”、“有的站在树枝上叫, 有的飞起来, 有的在扑翅膀”的鸟, 会“看到” (感受到) 形状在“大的”和“小的”之间、颜色有别于“花的”和“黑的”、动态有别于“有的站在树枝上叫, 有的飞起来, 有的在扑翅膀”的各种各样的鸟。

3.在感情朗读中感受。刘勰说:“缀文者情动而辞发, 观文者披文以入情”。让观文者走进缀文者的情感世界, 感情朗读不失为良策。如“真是一株大树”感情朗读的教学过程如下:

(1) 指名试读。 (学生读得平淡而空泛, 缺乏感受和体验。)

(2) 引领学生通过比较带着感受读句子。 (通过本校校园12亩来感受18亩榕树的大, 学生再读句子就有了惊奇、赞叹的感受。)

(3) 联系上下文语境指导朗读。 (学生在解读“这句话回答了前文的什么问题”后, 自然就读出了恍然大悟之情。)

4.在随文练笔中感受。“我注意地看着, 眼睛应接不暇, 看清楚了这只, 又错过了那只, 看清楚了那只, 另一只又飞起来了。”这看似朴素的句子, 却精妙地描述了鸟的数量之多, 洋溢着作者对鸟的挚爱。我引领学生在感情朗读的基础上, 用“我注意地看着, 眼睛应接不暇, 看清楚了______, 又错过了______, 看清楚了______, ______”的句式随文练笔。学生在练写“云的变化快、千岛湖的鱼多和足球比赛传球快”等内容的同时, 促进学生加深理解文中句子。

构建课外阅读灵动性与生成性体系 第2篇

——构建小学语文课外阅读指导灵动性与生成性体系论略

作者：杭州市文三教育集团文苑小学柯百会

内容提要：课外阅读指导一直是小学语文阅读指导的短板，其中原因不外乎阅读教学束缚于传统的阅读指导方式，没有让课外阅读教学呈现出应有的活力与魅力。本文提出构建课外阅读指导灵动性与生成性体系的概念，目的是希望为课外阅读教学指导增添一些新鲜活力与新思路。笔者从灵动性与生成性的内涵、实施必要性以及如何构建灵动性与生成性体系等三大板块加以阐述。

关键词：课外阅读灵动性生成性

阅读是学生搜集处理信息、认识世界、拓宽视野、发展思维、培养能力,同时也是收获审美体验和丰富精神世界的重要途经。在大力实施素质教育的今天,对小学生阅读能力的培养尤其重要。然而，在实际学习过程中，不少学生阅读甄选信息能力和语言表达能力仍然较差,直接影响其他学科的学习质量,这不能不说是阅读教学的一大缺憾，其中部分原因是教师过于强化课内阅读，强化课本阅读知识的汲取与消化，而课外阅读的引领意识较薄弱。因此，我们应进一步转变观念,在注重课内阅读的同时更应该加强课外阅读的引导督促和指导,有效地提高小学生的阅读能力,培养学生良好的课外阅读习惯,全面提高学生的阅读能力。

当前小学语文的阅读指导大体上还是偏向课内阅读，特别是精读课文的阅读指导特别细致到位，课前预习、课堂评析、课后反思一系列较为完整的指导环节有机串联起来，在一定程度上必然促进了课内阅读质量的提升，然而课外阅读受制于时间、空间相关客观条件，教师给予学生的阅读指导力度相比于课内阅读指导偏弱了许多，但不意味着教师忽略了课外阅读的重要性，近期广泛开展的班级读书会就是很好的例证，突破课外阅读只限课外的传统界定范畴，利用班级读书会集中系统地进行课外阅读指导，毋庸置疑，这是大力提升学生课外阅读指导能力有力有效尝试。当然，课外阅读的指导绝对不可以是简单的“填鸭式”指导模式，传统的导读、作者简介、内容概述、读后感想似乎是约定俗成的几大必修板块，传统观念认为抓住了这几大板块，基本上就能把一本课外书读好读透。其实不然，笔者认为，课外阅读的指导要跳出传统指导模式，探寻既符合多数人阅读

能力的共性阅读方法，也要符合少数人阅读能力的个性阅读方法。为此，笔者在本文中提出构建小学语文课外阅读指导灵动性与生成性体系概念，尝试探寻课外阅读指导一些新的方式方法，期望让学生从中受益，提升他们课外阅读的能力。

一、构建课外阅读指导灵动性与生成性体系的内涵

那么，何谓课外阅读指导的灵动性与生成性体系呢？“灵动”，顾名思义，“灵”与“动”的有机结合，知、情、意赋予课堂创新的灵魂，疑、思、趣赋予课堂永恒的动力。课堂上的灵动性，旨在激发学生的灵感，赋予学生灵性，使学生的思维变得更加灵活，更加敏捷，从而使学生在充满活泼生动的氛围中感受课外阅读的无限乐趣，教师也尽情释放自己的教学魅力，师生相得益彰，寓教于乐，寓教于活，一切过程显得是那么的轻松，厚厚的一本课外书在师生灵动互动的氛围中化整为零了。《语文课程标准》指出“语文教学应激发学生学习兴趣，为学生创设良好的自主学习情境。”这预示着语文课堂改变过去满堂灌的形式，代之以激发学生求知欲，开启学生智慧的充满生机活力的现代课堂教学。语文课堂要焕发生命活力，应让学生活起来，以创新、实践为主线，让灵动成为新课程课堂的主旋律。同样，针对课外阅读指导课也是如此，从某种角度而言，课外阅读指导的灵动性显得更为明显，也更容易把师生的灵动性激发出来，如果说阅读文本是凸显师生灵动性的载体，那么学生对新知识渴求欲望与好奇心理则是助推灵动性合成的不竭动力，当然这种动力需要教师在指导阅读教学过程中的驾驭艺术。

生成性教学永远是一个热情、开放的话题,因为生成是永恒的,充满着未知性、挑战性。目前的课堂已把追求动态生成作为价值取向。为此，教师提供给学生广袤的生成时机,激励学生勇于质疑、大胆猜想,收获着学生创新思维、求异思维闪现出的生成的“星星之火”,课堂“一派丰收景象”。但教学是科学,科学需要求真；教学是艺术,艺术永无止境。叶澜教授曾说过:“课堂应是向未知方向挺进的旅程,随时都有可能发现意外的通道和美丽的图案,而不是一切都必须遵循固定线路而没有激情的行程。”可见,课堂教学充满着未知性、挑战性。学生活跃的思维经常出人意料,许多课程资源往往在师生互动、对话、讨论的过程中涌现和生成。“生成性”也是新课改倡导的新理念之一，生成性教学需要教师不断地分析文本、研究学生，结合学生的个性特征来制订教学过程并在教学过程中结合实际情况不断地调整、创新教学。

二、构建课外阅读指导灵动性与生成性体系的必要性

在传统的阅读教学中，教案成为教学活动中不可动摇的预设方案，教师和学生的全部活动都要围绕教案展开。这种教学模式实质上就是教师在扮演“导演”或者“主演”的角色，学生是“配角”或者“群众演员”，所有的教学活动都被教案预设、定格了，一切活动都是按照预定的轨迹进行，表面上看来一切过程都是井井有条、按部就班，呈现出清晰明朗的教学思路。殊不知，这种教学模式忽视了教学过程中的未知性和挑战性，把一切教学活动想当然圈定在自己预设的某种定数中，淡化了教学过程中一定会出现的许多变数，有的甚至是扼杀了学生转瞬即逝的灵感，束缚了学生发挥想象力、创造力的时间与空间，压缩了师生、生生之间的互动交流和思维碰撞的空间，遏制了师生的活性思维空间，对学生拓展性阅读思维与能力是很不利的。

课外阅读指导不是文本外显知识的简单传输，存在着许多不可预测的生成性思维，生成性的内涵是极其丰富的，它包含对文本本身及其以外涵义的融会贯通，对文本认知的飞跃式提升，个性思维的闪现与个性文化特质的张扬。而传统的课文阅读指导存在重“生成客体”（阅读文本），轻“生成主体”（学生）的状况。这是一种本末倒置的教育教学理念，咬定文本、深挖文本、研究文本，殊不知文本好比是不可再生资源，不说有枯竭的时候，至少文本终究是一种静态知识资源，而生成主体（学生）则是知识体系不断增长、丰富的动态知识资源，这种动态生成体系完全有能力去弥补静态知识资源，并融进时代的最新元素，使文本资源的可塑性趋同完善。

三、构建课外阅读指导灵动性与生成性体系的基本策略

以上对课外阅读指导的灵动性与生成性进行了深层内涵解读，并强调了构建灵动性与生成性体系的必要性与可行性，那么该如何构建这两种体系呢？苏霍姆林斯基说：“在人的心灵深处，都有一种根深蒂固的需要，就是希望自己是一个发现者、研究者、探索者，而在儿童的精神世界中，这种需要特别强烈。”首先，教师应积极营造民主和谐开放式的教学氛围，让学生享有充分的民主权利。为学生创设有利于灵动性思维产生与发散的空间是开展一堂有效阅读指导课的前提条件。只有在尊重他们生命的课堂上，这他们才能自由地、自主地思索、想象、发问、辩论，真正地体现自由地研读感悟，自主地研读感悟，自信地研读感悟。

我在执教《时代广场的蟋蟀》的班级读书会时，上课伊始我就努力营造这种民主开放式的学习气氛，让学生一开始畅所欲言，老师只有肯定性的评价，不针对文本内容做是非点评，让学生谈人物关系网、谈人物命运起伏轨迹等等，一种其乐融融的班级读书交流氛围油然而生，接下来的教学开展必然在灵动和谐的基调中顺利开展。灵动的课堂，学生必须动起来。因为学生是学习发展的主人，只有学生动起来，学生才能在自主、合作、探究中得到真正的发展，动起来更精彩，学生在动中学习，在学习中发展。在执教这节读书会课时，我让学生动手梳理人物关系图，自己在课前搜集相关资料，完成对文本的拓展性思维发散。实践证明，这种创设以学生为主体的课堂环境收到了事半功倍的效果；当然，创设这种有利于灵动性氛围产生也不仅仅是课堂上偶然生成的，更多的功夫在课余，要让学生走进博大精深的中华文化殿堂，广泛涉猎，含英咀华，培养文学审美情趣。课堂上的阅读指导就是师生将自身融入一种文本中、文本外等复合境界中，在这种境界中自然会有一种超然的灵动思维随时迸发。王崧舟老师谈到课的三种境界说：

一、人在课中，课在人中；

二、人如其课，课如其人；

三、人既是课，课既是人。境界越高，课的痕迹越淡，终至无痕。我想，至上的灵动思维就在王老师说的境界中产生。

所以说，如果阅读指导教学中能够创造一种推心置腹地交谈思想的气氛，孩子们就能把自己的各种印象和感受，怀疑和问题带到课堂上来，展开无拘无束的谈话，而教师以高度的机智引导并且参加到谈话里去，发表自己的意见，以便受到预期的教育效果。自主学习的课堂需要教师有意识地为学生营造一种民主、平等、宽松的学习氛围。在这样的课堂学习氛围中，教师是学生学习活动的促进者、引导者、参与者、倾听者和对话者，教师应积极地引导学生主动地去探究、构建新知识。拆除教师与学生之间壁垒森严的藩篱，用平等、民主来取代专断与师道尊严，„„因为只有宽松的氛围和没有等级之分的空间，学生才能畅所欲言，个性才能得到张扬，学生各具特色的灵动性思维会此起彼伏，纷繁万千。

南朝文学理论家刘勰说：“夫缀文者情动而辞发，观文者披文以入情”（《文心雕龙》），情感特质是文学作品的重要属性。因此，披文入情，引领学生体验语言的魅力，是课外阅读指导的基本要求。课外阅读教学中，要使学生有感悟，教师首先要有感悟；要使学生有体验，老师首先要能体验；要使学生受感动，教师

首先要被感动。只有当教师深情投入、真情流露、热情洋溢、激情四射的时候，学生才能受到真正的熏陶和感染。“美”是教育的磁石，它能生情，它能激爱。富有诗意的情境美，能巧妙地将儿童的认知与情感活动结合起来。苏霍姆林斯基说过：“儿童是用色彩、形象、声音来思维的。”课外阅读教学要为学生创造具体生动、可借联想的审美情境，以唤醒学生已有的生活、情感经验，丰富学生的审美感知和想象能力，激发学生的审美创造力，发展学生的多元智能。富于灵动性思维的阅读指导课堂，更是不断地追求美的课堂，在富有诗意情境的课堂里，不仅有知识的建构，方法的生成，更有学生疑惑的萌生，情感的流淌，心灵的感动。同样以我执教《时代广场的蟋蟀》为例，我在课堂中努力挖掘文本中的情感元素，挖掘人性美，特别是蟋蟀的思乡情结、小老鼠的朋友情谊等等善良美好的情愫引起了学生的共鸣，学生灵动性的思维也一直在情感的主线中游走。可以说，没有抓住文本中的情感就无法感受文本的深层内涵，课堂的灵动性思维也就无从谈起。

布鲁姆说：“人们无法预料教学所产生的成果的全部范围。没有预料不到的成果，教学也就不成为一种艺术了。”因此在课外阅读指导教学中，教师要善于捕捉动态生成性资源。如何在有限的课堂时间里最大程度地让生成性思维得以呈现与展示呢？首先要优化问题设计，摒弃机械式的师生问答，营造生动、活泼、风趣的问答气氛，为生成性思维孕育产生空间。鼓励学生质疑，有疑就有求，有求就有所生成。同时也要教给学生质疑的方法，引导学生在难点处、重点处、易错处质疑，引导学生在质疑中思考探究，生成个性化感悟。教师在关键处一个开放式的质疑，就好象“一石激起千层浪”，把学生的自主能动性都调动起来了，不必老师教，自能读书，不必老师讲，自主感悟，这样的课堂自然会很大程度上激发生成性思维的不断涌现；其次，我们要鼓励学生勇于发表自己的见解，尽可能地让不同层次的学生说出自己的不同体会和感悟，让思维在交流中融汇，让思想在交流中激荡，让个性在争鸣中张扬。我们还要积极引导并肯定学生对专家和教材质疑，培养独立思考精神和批判意识；最后，教师要善于倾听，从学生的发言和讨论中捕捉有利于知识能力的形成的亮点。教师要善于观察，从学生的表情、动作、言语中发掘学生的动情点，挖掘促使情感升华的闪光点。教师还要善于利用课堂偶发事件，将错误转化成生成的资源。在交流评价时，教师要创设对话的情境，在平等、融洽的氛围中，教师是一位主持人，学生的发言是不确定的，是无序的，教师根据学生的回答给予点拨、引导，而不是拿着自己设计好的问题牵着学生的鼻子走。在发言的学生得到肯定、鼓励的同时，更受益的是全班所有的学生，因为他们获得的是具体的学习方法和策略，并在思维的碰撞中迸发产生新的思维的火花，生成新的更有价值的见解。综上所述，构建小学语文课外阅读指导灵动性与生成性体系意味着传统的阅读指导向现代意义的阅读指导转轨，教师需强化生成性阅读指导理念，增强自身引导者和服务者的意识，转变教学方式，充分发挥学生的主体作用。多创设富于灵动思维的课堂环境，善于把握生成调控策略，辩证看待错误，化腐朽为神奇，巧妙解疑，孕育新知。诚然，构建这种灵动性与生成性体系不是一朝一夕能完成的，需要长期的理论建构和实践发展，教师、学生、文本之间的交流对话要多多呈现多元化、多视角，最主要的是扎根学生这个本体，不断探索发展课外阅读指导的灵动性和生成性体系，使阅读教学指导永远彰显无穷的活力。

参考文献：

增强《品德与生活》课程的生活性 第3篇

【关键词】：课内外结合、联系生活、是非观念、生活性

《品德与生活》课程是以小学生的生活为基础，以培养良好品德、热爱生活为目标的活动型综合课程。本课程具有生活性、开放性、活动性的基本特征。它从儿童的生活经验出发，认识社会，认知生活，培养道德情感，发展道德感悟能力，从而将自己的认知、体验、感悟渗透在生活中。该课程内容极为广泛，涉及到学生生活的方方面面，直接地反映了儿童的现实生活。因此，教学时，我们应以学生的生活为基础，组织、安排教学内容，让学生走近生活，从而引导学生去热爱生活、学习做人，形成良好的品德。那么怎样才能更好的体现《品德与生活》课程的生活性呢？

一、用好用活教材，理论联系生活

传统的书本教学让学生成为知识的仓库，却缺乏情感的体验。我们需让学生用心去经历、用心去体验，体验生活的酸甜苦辣，体验人生的美好，体验他人的奋斗和幸福……从而真正丰富他们的内心世界，丰富他们的情感世界，提升他们的心灵体验。我们应为学生的学习、活动创设良好的条件，引导学生投入活动。

体验是品德与生活教学的三个基本教学环节之一。强化体验是增强小学品德与生活教育的重要途径。只有通过亲身参与和直接体验，学生才能在自主学习过程中感悟。例如：在《购物ABC》中，为了让学生充分体验购物的乐趣及购物中需注意的地方，在教学中我创设了超市购物场景，让学生亲自参与购物，亲自体验。在整个活动过程中，学生通过亲自参与和直接體验，学到了物品购买的有关知识，并总结出一些购物的经验，在体验中获取知识。可见，体验在《品德与生活》教学过程中是非常重要的。

开展实践知行结合，思品课的教学应注重课堂明理，课外导行。在思想品德课教学中，除了课内教学，校内训练，还要有意识地抓住各种教育时机，组织学生主动地、愉快地进行实践活动，从而获得丰富的感性认识，有利于知行统一，形成道德评价的能力，促进道德素质的提高。在教学《我的劳动感受》一课时，我一方面引导学生学会关注他人，知道学校内、社会上有许许多多的工作岗位，这些岗位上的人们都在辛勤地劳动着，他们每天都在默默地为我们服务着；另一方面让学生参与力所能及的劳动，有意识地尝试不同的工作岗位，体验劳动的过程，感受劳动的艰辛，激发对劳动的热爱之情和对劳动者的理解和尊重，同时在劳动实践中培养学生发现问题、解决问题的能力，引发学生的创新意识。

二、注重课内课外结合，寓道德教育于生活

学生知识的获得单靠教师的灌输和学习书本上的东西是不够的，教师在教学活动中，应尽量把学生的目光引到课本以外的、无边无际的现实世界中去，引导学生热爱生活、学习做人，并把道德教育寓于儿童的生活之中，使儿童在生活过程中形成良好的品德。例如教学《春天里的发现》时，我首先带领学生亲自到大自然中寻找春天，感受春天的美，把学生引到课本以外的生活世界中去。然后，学生通过亲自体验春天、观察春天，让学生了解春天“不仅美而且是个充满生机的季节”，使学生真正感受到在大自然中的乐趣。最后，在学生自己观察寻找、体验感受春天的同时，发展学生的想象力、创造力，引导学生用自己喜欢的方式去和春天玩。在玩中，学生真正感受到春天带给他们的快乐，感受到大自然的美。从而自觉产生热爱大自然、保护大自然的意识。

课程目标主要是通过学生直接参与活动和行为实践以及间接获得经验实现的。在这样的教学中，教师不再是知识的传授者，不是“教”教材的人，而是学生活动的支持者、合作者、指导者，教师是引导、激发和深化学生生活的人。教师应走进儿童的世界，听一听他们说的，看一看他们做的，想一想他们有什么困惑，帮助学生解决他们遇到的生活问题、情感问题，引导学生热爱生活、学习做人，把道德教育寓于学生的生活中，使良好的品德在学生的生活中形成。

三、联系社会生活实际 培养正确的是非观念

《品德与生活》教学应该面向生活，让学生到生活中去实践，去认识，去感悟。但是，应该清醒地看到，教科书上的知识、教师的教学要求、社会道德标准同客观生活实际有时会有较大的反差，给学生在认识生活的过程中带来困惑，教师必须及时引导，消除其负面影响。例如在课本上学习了要遵守社会公德，乘坐公共汽车时不拥挤，给老弱残病的人让座等内容，但现实社会中挤着上车、争抢座位、对老弱残病视而不见的现象仍相当普遍。教师必须教育和引导学生，正视这一社会现实，并让学生明白这些人的行为是不文明的、不道德的，这一社会现象的存在，更说明了加强社会主义精神文明建的重要性和必要性，我们每个公民只有按社会主义公共道德标准的要求来约束自己，才能彻底改变这一现象，提高全社会的文明程度。这样，既有利于学生正确是非观念的树立，也有利于学生内心道德标准的构建。

浅谈探究性阅读和创造性阅读 第4篇

一、教育改革在于创新, 教育创新在于学习

教师首先要标新立异, 把课堂教学的时间和空间还给学生, 点拨、引导他们去搭建自主探究的操作平台。其次, 教师要彻底改变教育观念, 把教学改革体现在课堂上。改变以教师为中心、大包大揽、逐段串讲串问、碎问碎答的满堂灌的教学模式, 提出可供学生探究的能够穿透全文而富有挑战性、趣味性的问题, 要让学生带着问题自主探究, 以自己喜欢的方式自读课文, 圈画出不懂的内容, 然后再带着疑惑和学习同伴合作交流, 展开讨论, 查阅资料, 过滤出新的问题。再次, 把解决不力的问题再请教其他学习伙伴, 教师在整个指导的过程中, 要行间巡视, 和学生共同探究, 帮助学生解决疑难问题。把探究、发现、自主思考的阅读主动权、时间支配权真正还给学生。多年的教学实践表明, 探究性阅读和创造阅读必须有教师预设的富有挑战性、穿透力较强的问题。这样问题能激起学生的积极思维, 引发学生丰富的联想, 引导学生发散式的思考问题, 唤起不同意见的争辩, 更能鼓励学生有创意的发现……总之, 这种富有挑战性的问题为阅读提供了创新的思路。

二、实施探究性阅读和创造性阅读, 更离不开合作与交流

因为“探究”本身就是一种富有创意的发现过程, 其有一定的难度, 需要学生独立思考, 更需要师生的共同默契合作。在阅读教学中, 教师要以学生为本, 注重学生的自主权, 注重学生能力的培养。为了完成某一教学任务, 教师要引导学生, 共同探究, 实现师生互动。学生要充分发挥自己的能动性, 发现问题, 相互探讨, 自主解答问题, 小组代表交流答案。对学生的正确答案教师给予肯定, 用“真棒”和“很好”之类的话进行表扬;当学生的解答不准确时, 教师要给予期待的目光, 用“试试看”一类的语言鼓励学生, 并适时给予点拨, 以增强学生的自信心。即使学生思想不集中或搞小动作, 教师也要禁止用“老师不喜欢了”之类的语言提醒、警示学生。课堂上师生讨论热烈, 气氛活跃, 学生取长补短, 互相激励, 对难点问题形成共识, 共享成果。合作、交流即为探究问题的必需, 也是探究活动的一个重要过程。这样教师教得轻松、学生学得轻松。

三、探究性阅读和创造性阅读必须体现语文教学的基本规律。特别是它的形象性、情感性和实践性

“探究”并不是单一的理性思考和伦理说教, 而应当有多种多样的生动、形象的方式, 成为学生喜闻乐见的途径和方法;创新也不是单一地在课堂上搞什么小发明, 而是实实在在以人为本, 重视学生独到的见解和富有个性的发现。如:我在导读《威尼斯的小艇》一课时, 让学生根据课文的描述, 联想自己的生活经历, 结合课本插图, 想象小艇的形状、样子, 并用简笔画画出小艇, 或用折纸折出小艇, 或用语言描述表达, 并说出理由。有位学生在介绍自己的作品时说:“我的小艇是独木舟, 虽然不好看, 比较粗燥, 但它是我精心制作的, 我非常喜欢它。”另一个学生这样描述:“我的小艇非常漂亮, 它两头弯弯地向上翘起, 像一弯新月。它既是重要的交通工具, 又是精美的艺术品。”第三个同学抢着说:“我创作的小艇比你的更好看, 龙头高高的, 能坐很多人呢。“我借机引导, 提示他们:”威尼斯小艇行动轻快灵活, 大家想想看, 怎样体现它们的轻快灵活呢?“一石激起千层浪, 这时, 教室里沸腾了, 学生们相互诉说, 议论纷纷。有的说:“可以把小艇画得窄点。”有的说:“我把船头折得尖尖的, 像火箭似的, 阻力就小了, 这样不就既轻快又灵活了吗?”我高兴地说:“多聪明的孩子, 真有想象力, 有创造性!”

这一教学实践, 生动地说明了探究性阅读和创造性阅读的成功之处。创造性阅读能使学生手脑并举, 思维活跃、敏于发现, 更有创新的见解。学生在教师的引导下, 思想活跃、畅所欲言, 没有思想顾虑和心理负担, 督导的思维也就在自由的探究活动中迎刃而出了。

再如, 我训练学生写校园景物时, 课前带领学生观察, 以校园为例指导学生观察时抓住景物特点。在观察过程中我发现学生语言贫乏, 不能把景物的特点及自己的情感准确表达出来。因此, 我又鼓励学生多读课外书, 找一找描写景物的好词佳句, 这样充分调动了学生的兴趣。在课堂上教师要创设多种形式让学生交流, 如同桌互说, 选代表向全班汇报等, 使每个学生都能积极参与, 激发口头表达的欲望, 鼓励学生敢于发表不同的意见, 表达不同的观点, 这样创造性的诱惑, 为学生动手习作铺好了路、架好了桥。一位学生在习作《我爱校园的垂柳》一文中这样写道:“初春, 垂柳抽出嫩芽, 摇头晃脑, 渐渐的嫩芽绽开了笑脸, 枝繁叶茂, 微风一吹, 万条垂下绿丝绦, 好像身着绿裙的少女在翩翩起舞。”

简单而言, 探究性阅读和创造性阅读在教学中占有重要地位, 教师要让学生发问、让学生辩论、让学生自由表达, 这样才能营造师生互动、亲切交流的气氛。这也正是探究性阅读和创造性阅读的魅力所在。

探究性阅读探究什么 第5篇

《语文课程标准（实验稿）》提出，“逐步培养学生探究性阅读和创造性阅读的能力”。小学生探究性阅读，应该探究些什么呢？

探讨“导读”。“导读”安排在每组课文之前，目的在于“说明本组教材的组成，提示学习的方法以及学习中要注意的问题，使师生在教学之前对整组教材有一个总体的了解”。探讨“导读”，一是要明确本组课文的专题是什么；二是要把握本组课文的阅读要点；三是要理清本组各篇课文之间的内在联系。

探悉背景。背景指“对人物、事件起作用的历史情况或现实环境”，它包括作者简介、历史背景、社会背景等“参考资料”，它是深入理解教材内容和作者思想感情的基础。让学生搜集相关资料，探悉作品的背景，不仅可以提高探究性阅读的效率，还有助于开阔学生视野，锻炼学生搜集和处理信息的能力。

探究疑窦。疑窦即“可疑之点”，就是问题。“疑者觉悟之机也，一番觉悟，一番长进。”（陈献章语）如阅读《忆江南》，学生产生疑窦：白居易缘何“忆江南”？探究发现：一是诗人“旧曾谙”。他对江南风景曾经很熟悉，不是听人所说，而是诗人自己当年所见所感。二是江南景色美。红花配绿叶才使得红者更红，“红胜火”；绿者更绿，“绿如蓝”。三是诗人情意浓。以词抒发寄情于山水的悠然自得的眷念之情。学生用通俗、明快、真挚、悠扬的语调诵读，能感受全词浓浓的民歌风味和诗人对江南地区充满了追忆、向往、热爱的深厚感情。“懂得事物因果的人是幸福的。”（培根《论求知》）同理，懂得探究疑窦的学生更是幸福快乐的。

探索“思考练习”。古人曰：“思之自得者真，习之纯熟者妙。”课文后面少而精的“思考·练习”具有启发性，有助于学生在探究中学会学习。如阅读《林海》，可以引导学生从“思考·练习”进入探究：课文中几次讲到“亲切、舒服”？作者为什么感到“亲切、舒服”？学生把这些问题弄懂了，课文内容也就弄清楚了。探索“思考·练习”，一是可以发展思维能力。二是可以提升语文素养。“思考·练习”体现着阅读的重点、难点，学生掌握了它，也就加深了对文本的体验和理解。叶圣陶先生指出：“语文方面许多项目都要经过不断练习，锲而不舍，养成习惯，才能变成自己的东西。”三是可以养成自能读书习惯。许多知识答案是学生在自读中发现的。

探秘科学知识。课文中蕴含的科学知识丰富多彩，比如昙花为什么“一现”？（老舍：《养花》）为什么“瑞雪兆丰年”？为什么说“冬天麦盖三层被，来年枕着馒头睡”？（峻青：《第一场雪》）教学《鲸》，读到“鲸是胎生的，幼鲸靠吃母鲸的奶长大”，学生突发“怪”问：母鲸是怎样喂奶的？笔者顺势引导学生课外阅读有关图书资料，进行科学探秘。几天后交流探秘成果，一名学生高兴地举着报纸喊：“我从1999年10月27日的《小学语文报》上找到了答案。”大家好奇地问报上是怎样说的？这位同学兴致勃勃地念出了答案：“母鲸的乳房靠近尾部，是一条缝。哺乳时，母鲸同幼鲸一起游到海面上来。母鲸翘起尾巴，幼鲸张开嘴巴，每次有几百公斤的乳汁喷到幼鲸口中。”从学生乐融融的表情，我读到了他们探秘科学知识的兴奋。

探幽析微。“幽”是文中的话中之话，言外之意，探幽就是体会这些深藏文中的意思；析微就是对教材做到“一字未宜忽”，句句见精神。析微是另一种“整体把握”，即“对语言的形式与内容、文字符号与其蕴含的传达的事物、现象、行为、思想感情、观点乃至方法的整体联系性把握”。怎样引导学生探幽析微呢？一是注意培养语感，二是关注语境运用。叶圣陶先生说：“教师应指导学生在仔细吟味中与作者的心灵相通，无论兴味方面或是受用方面都有莫大的收获。”如阅读《匆匆》，笔者引导学生反复琢磨：何为“匆匆”？怎样“匆匆”？为何“匆匆”？学生在反复诵读、潜心揣摸、涵泳探索中懂得了“匆匆”隐含的意思：作者写《匆匆》是用肺腑之言告诫人们要珍惜时间，给人一种难以忘怀的自然而恳切的亲切感，从而获得了珍惜时间的美德教育。

探赜索隐。探赜索隐，这里指探究课文中精微、深奥、隐秘的道理，让阅读教学“进入学生的精神领域”，重视情感、态度、价值观的正确导向和深刻哲理及道德精神的深度发掘，让阅读成为“一种美妙的精神旅行”，用文本语言蕴藏的道德精神点燃学生的“心灵之灯”，使儿童的人性得到提升，人格得到历练。阅读《梅花魂》，“外祖父”为什么三次落泪？其中有什么隐情？蕴含着什么道理？通过探赜索隐，学生搞清了外祖父第一次落的是伤心泪，表达的是思乡情；第二次落的是痛苦泪，体现的是爱国情；第三次落的是激动泪，寄托的是民族魂。“探”到了“外祖父热爱祖国的思想，“索”到了外祖父眷恋祖国的隐情。

探寻表达顺序。表达顺序反映了作者的思路，探寻表达顺序的目的是让学生体会作者创作的思路，初步学习写作的“章法”。但是，教师不必灌输“章法术语”，讲解文章的布局谋篇，硬让学生划分段落层次，揣摸文章的表达顺序。笔者采用启发学生以创造性复述的方法去探寻表达顺序的变化，如教学《黄河象》，学生通过变序复述，体会到表达顺序的多样性。

探究表达方法。表达方法是一种智慧技能（指用符号对外办事的能力，要求学生理解并运用概念、规则进行逻辑推理，解决问题），属于程序性知识，程序性知识的获得仍然是语文实践。儿童在阅读中习得智慧技能，又在实践中提高能力。怎样引导学生探究文章的表达方法呢？笔者的做法是整体把握，归纳领悟。如品读《第一场雪》，先引导学生从局部认识。同样是写景，第3自然段写的是下雪时的景象，第4自然段写的是雪停后的景色，学生发觉前者写的是动态的景物，后者写的是静态的景物，由此领悟到作者写景用了“动静结合”的表达方法。再从整体看，前4个自然段主要写下雪前、下雪中、下雪后的景色，后两个自然段主要写人们的欢乐和联想、议论。把全文联系起来看，学生从中领悟到了作者用的是饱含感情的景物描写和联想议论相结合的表达方法。通过探求作者的表达方法，不仅提高了学生的鉴赏能力，而且提升了学生的习作水平。

作者单位 四川省遂宁市安居区磨溪镇中心小学校

快乐享受“性”福生活 第6篇

陆菊明谷伟军

糖尿病所致ED与精神心理、血管、神经和内分泌激素等多种因素有关。一些调查研究认为，糖尿病神经病变和血管病变是糖尿病性ED的主要原因。

1992年，美国国立卫生院专家会议确定，糖尿病是男女两性性功能障碍的重要病因。其中勃起功能障碍(ED)是男性最常见的性功能障碍，男性糖尿病患者ED的发生率是非糖尿病患者的1～4倍。我国2型糖尿病患者中ED的患病率高达75．2％，其发病率随年龄增长、病程延长和其他神经血管并发症的出现而升高。吸烟史和吸烟强度也是糖尿病患者发生ED的危险因素。

糖尿病所致ED与精神心理、血管、神经和内分泌激素等多种因素有关。一些调查研究认为，糖尿病神经病变和血管病变是糖尿病性ED的主要原因。

此外，糖尿病还可能通过降低局部一氧化氮水平、增加糖基化终末产物、减少性激素水平等多种途径诱发ED。目前糖尿病性ED首先要针对糖尿病原发病变进行治疗，包括改良生活方式、应用口服降糖药和胰岛素等一系列相应措施。Romeo等研究发现，糖尿病患者的平均勃起功能评分随糖化血红蛋白的升高而降低。部分糖尿病性ED患者血糖、血压和血脂控制理想后，有可能恢复其勃起功能，即使不能完全恢复，亦可增加其他治疗的疗效。

ED的药物治疗

磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂目前PDE5抑制剂(如西地那非、伐地那非、他达拉非等)是治疗糖尿病性ED的一线药物。PDE5主要存在于人体的阴茎组织中,PDE5抑制剂通过抑制PDE5的活性，恢复平滑肌舒张功能，从而改善勃起功能。

临床研究表明，西地那非、伐地那非和他达拉非可以显著改善糖尿病性ED患者症状，达到并维持满意的勃起能力，甚至在血糖控制不佳和有严重并发症的患者中也有良好效果。西地那非(万艾可)吸收迅速，空腹状态下口服30～120分钟即可达血浆峰浓度，平均半衰期为4小时。西地那非对大多数患者的推荐剂量为50毫克，性活动前1小时服用，实际在性活动前0．5～4小时内任何时间均可服用。基于药效或耐受性，可增量至100毫克(最大推荐量)或降低到25毫克，每日最多服用一次。伐地那非(万力达)与西地那非血浆达峰时间及半衰期相似。推荐起始剂量为10毫克，性活动前大约25～60分钟服用。在临床试验中，性交前4～5小时服用，仍显示药效。根据药效和耐受性，伐地那非剂量可以增加到20毫克(最大推荐量)或减少到5毫克，每日最多服用一次。他达拉非片(希爱力)血浆达峰时间大约为2小时，平均半衰期17．5小时，具有更长的作用维持时间，一般推荐剂量为10毫克，也可增量至20毫克，最大服药频率为每日一次。上述三种药物常见不良反应有轻至中度的头痛、脸红、消化不良、鼻塞等，部分患者出现绿视，心血管不良反应有血压增高、心动过速和心悸，但发生率不到1％。这类药物在心血管患者中慎用，不能与硝酸酯类药物如硝酸甘油合用。

α－肾上腺素能受体拮抗剂和5一羟色胺激动剂三唑酮、莫西赛利和育亨賓是临床用于治疗ED的两种。α－肾上腺素能受体拮抗剂药物。莫西赛利可以竞争性阻滞α－肾上腺素能受体，舒张去甲肾上腺素介导的血管平滑肌收缩，但效力不及哌唑嗪和酚妥拉明。口服育亨宾被用来治疗ED已有多年，但临床应用效果并不肯定。亚硝基化的莫西赛利和育亨宾在体外试验中已表现出了明显优于原型的效力，阴茎海绵体注射可以明显增加海绵体内压和勃起持续时间，而对血压无明显影响。这或许提示在局部应用药物治疗ED方面，亚硝基化的α－。肾上腺素能受体拮抗剂具有相当潜力。上述药物仅用于治疗心理性和轻度器质性ED。常见不良反应为恶心、头痛、眩晕。

多巴胺能受体激动剂(阿朴吗啡)早有报告称阿朴吗啡可以诱发大鼠以及健康或ED患者的阴茎勃起，然而因为药代动力学和不良反应的原因，对多巴胺D2受体激动剂药物治疗ED的研究发展缓慢。阿朴吗啡的临床应用效果也并不令人满意，例如口服效果不佳，持续时间短等，其中最令人不满意的还是其不良反应，最常见如恶心、呕吐、出汗和眩晕，局部注射时甚至出现严重的低血压。目前情况略有改观，Heaton(1995)报告阿朴吗啡可以通过口腔黏膜吸收并发挥诱导勃起的作用，同时减少不良反应的发生，临床试验表明，2～3毫克阿朴吗啡舌下含服治疗ED有效且不良反应减少。因此，阿朴吗啡目前主要用于心理性ED的治疗。

雄性激素Boyanov等曾对48名低雄性激素水平的2型糖尿病患者进行分组研究，发现口服睾酮的患者ED症状有明显改善。但多数研究显示糖尿病性ED患者单纯给予雄激素替代治疗，疗效欠佳。

药物联合治疗国内有研究显示2型糖尿病性ED患者应用营养神经、改善微循环和补充雄性激素的联合治疗后，勃起功能评分高于用药前和安慰剂组。

ED的局部用药

1996年12月美国食品药物管理局(FDA)通过经尿道给药(MUSE)，药物成分：前列腺素E1(PGEl，)，剂型：250、500、1000微克等，小栓插入尿道外口至舟状窝。药物经尿道粘膜吸收入静脉引起海绵窦扩张，阴茎勃起。ED患者MUSE的有效率约为60％～70％，但糖尿病ED患者的有效率不到50％。血管活性剂海绵体注射治疗ED开始于1982年，常见不良反应有阴茎痛、瘀斑、硬结、水肿。近年来开始联合血管活性药物注射(罂粟碱+酚妥拉明+前列地尔)，使该治疗更加安全有效，有效率大于90％。然而据FDA报告显示，1998～2001年随着西地那非处方量上升，海绵体血管活性物质注射下降33％。

手术的治疗及其他治疗

目前针对静脉漏性ED主要采用阴茎背深静脉结扎术。阴茎假体植入术治疗ED开始于20世纪70年代!至今手术例数已超过50万例次。阴茎假体植入手术适用于经其他治疗效果不满意的各种ED患者，成功率已达到97％，满意率90％。本法可以作为内科治疗无效的糖尿病性ED患者的选择。

有人用胰岛素和AGEs抑制剂二氨基酚嗪(DAP)对糖尿病大鼠进行干预治疗，发现能提高糖尿病大鼠的勃起功能，延缓ED的产生。Bivalacqua等将内皮型NOS基因通过腺病毒转染到糖尿病性ED大鼠体内，有助于改善糖尿病大鼠的勃起功能。但该方面的研究较少且局限于基础，应用于临床还有待进一步探索。

(编辑／钟卉)

拒绝皮肤病变重塑健康肌肤——糖尿病合并皮肤病的药物治疗

何焱玲

据统计，糖尿病患者发生皮肤病变的约占30％。糖尿病皮肤损害多因糖尿病患者长期血糖控制不良，导致高血糖损伤机体

和皮肤免疫功能，糖代谢障碍引起皮肤血管和神经纤维病变。治疗原则上应首先控制糖尿病，使血糖维持正常或接近正常水平，然后对继发的皮肤病变进行积极治疗。

感染的防治

以继发细菌、真菌感染最多，也有病毒感染。

细菌感染 多由金黄色葡萄球菌、链球菌、芽胞杆菌等引起，常反复发生且不易控制。常见的疾病有：气性坏疽、恶性外耳道炎、蜂窝织炎、疖、痈。

真菌感染 常见念珠菌病，包括念珠菌性口腔炎、 口角炎、甲沟炎、阴道炎、包皮龟头炎。皮肤癣菌引起的手足癣、体股癣及甲癣，以及深部真菌感染：毛霉病、曲霉病毛霉菌病等。

病毒感染易并发带状疱疹。此外还有铜绿假单胞、藻状菌感染等。

感染的防治应首先保持皮肤清洁，尽量避免各种物理性皮肤损伤以减少感染机会。针对不同的感染，依据培养及药敏结果选用敏感有效的抗生素及抗真菌药：球菌感染多选用青霉素类药物；对青霉素过敏者可选用红霉素、磺胺类药，也可以用喹诺酮类如环丙氟哌酸等静点，口服2代或3代头孢类药物；杆菌感染可选用氨苄西林、林可霉素等；绿脓杆菌感染敏感的药物有梭苄西林素、卡那霉素、新霉素和庆大霉素等。局部可外用抗生素药膏，有渗出时可湿敷。真菌感染根据培养结果确定用药，念珠菌感染宜选用咪唑类口服或外用，肝肾功能不良、白细胞低者慎用或禁用；皮肤癣菌可选用丙烯胺类口服或外用，肝功能不良、孕妇、严重疾病者慎用；毛霉菌病一经确诊，立即用两性霉素B及其脂质体，后者肾毒性较低，常选用。病毒感染者可静脉点滴更昔洛韦、清开灵等，也可局部外用阿昔洛韦等抗病毒软膏，病情较重时可使用免疫增强剂。

皮肤瘗痒的防治

皮肤瘙痒分全身和局部，全身皮肤瘙痒多见于老年人。糖尿病多尿导致皮肤失水、加重皮肤干燥，痒感也更剧烈。同时尿糖增高，直接刺激会阴部皮肤粘膜，引起局部瘙痒。

患者应每日淋浴，外涂润肤品滋润皮肤以减轻刺痒。外阴瘙痒患者可在每次小便后用3％硼酸水或温水清洗会阴，保持会阴部清洁，预防泌尿道感染。可给予钙剂、镇静止痒剂、抗组胺剂等缓解痒感，外用炉甘石洗剂、激素类或普特彼等非激素类药膏，瘙痒剧烈时可肌注本海拉明。合并周围神经病变的患者，皮肤感觉障碍者，可给予维生素B1、B6、B12等营养神经及维生素c保护血管。也可口服苦参、当归、黄柏等具清热燥湿、祛风止痒和杀虫之功能的中药。糖尿病患者尽量避免口服或静脉给予激素。

糖尿病性皮肤血管病变

体内高血糖可引起皮肤血管病变，导致血液循环不足，下肢血循障碍，以及足部感觉异常；易受到物理性损伤，出现溃疡、感染和坏疽，甚至可能导致截肢。常见的皮肤血管病变包括：

微小血管的病变足部坏疽，40岁以上患者多发；丹毒样红斑，小腿及足部边界清楚的红斑。

大血管病变下肢皮肤萎缩、肢端发冷、肢体疼痛，运动时加重。

防治应注意足部保暖和戒烟，可长期服用肠溶阿司匹林，复方丹參片等药物降低血液黏稠度，改善下肢循环。有足癣和继发感染者，应用高锰酸钾水溶液洗脚，每日三次，水温不宜超过50℃，以防止烫伤，同时积极治疗足癣。据文献报道，用胰岛素(4～8单位)加654－2(10～20毫克)及氟哌酸加灭滴灵(1：1)研末，加入适量生理盐水调成糊状敷于患处，并用无菌纱布覆盖，每天换药治疗患处，可有效控制感染，缩短病程。物理疗法可局部照射紫外线、半导体激光等，减轻炎症反应、促进伤口愈合。若下肢坏疽严重，保守治疗无效者应该截肢。

其他与糖尿病相关的皮肤病

大疱性类天疱病是一种与自身免疫有关的慢性大疱性皮肤病，糖尿病合并大疱性类天疱疮的治疗宜早用皮质激素，同时将口服降糖药改为皮下注射胰岛素或增加皮下注射胰岛素用量，全身抗感染，根据皮损程度调节局部用药种类，配合免疫抑制剂以降低激素不良反应。

代谢性皮肤病包括糖尿病性类脂质渐进性坏死、蜡状皮肤和僵直关节、糖尿病的硬肿病、环状肉牙肿等。类脂质渐进行坏死应先治疗糖尿病，口服己酮可可碱、阿司匹林、糖皮质激素等治疗对病情有帮助。

皮肤神经病变体内高血糖可引起皮肤神经病变，导致皮肤营养代谢的障碍，出现皮肤的相应病变。

①运动神经病变：肢体屈肌与伸肌不平衡、趾部脂垫向远端移位、弓形足。

②自主神经病变：出汗异常、下肢的出汗减少、无汗、其他部位代偿性出汗增多、面部出汗增多。血管舒缩障碍：红斑、水肿。

③感觉神经病变：麻木、疼痛、灼热、以及感觉消失。防治应注意积极治疗糖尿病，同时给予营养神经的药物。

(编辑／钟卉)

寻找舒展自如的感觉——糖尿病合并关节疾病的药物治疗

王玉珍

关节炎是老少皆欺的疾病。糖尿病患者的手指关节还会有奇特的表现，由于长期的高血糖，手指关节韧带僵硬，不能伸直，被称为“天鹅颈”样。病人不能进行穿针等工作。

经过大量的观察，和中老年人关系最为密切的是骨关节炎，年龄在50～60岁的患者患病率为50％，70～80岁的人达到85％，老年女性常见，与某些关节的损伤、肥胖等因素有关，一般发生在负重、活动频繁的关节，如手指、膝、颈椎和腰椎等。开始表现为酸痛、僵硬和活动不灵活，尤其是久坐或早晨起床时。在受凉、劳累等诱因下可以出现急性炎症，表现为关节红肿和活动障碍。而真正的类风湿性关节炎在各年龄段都能发生，妇女尤为常见。类风湿性关节炎比较复杂，开始表现为乏力、食欲不振、消瘦，紧接着出现四肢关节疼痛、肿胀、畸形、活动受限，严重的患者不能工作、翻身、穿衣和洗浴，生活不能自理。类风湿性关节炎还可以引起贫血、肺部病变、心脏和神经疾病。

骨性关节炎的药物治疗

骨性关节炎的药物治疗不太复杂。当关节疼痛明显时，可口服快速起作用的药物，如阿司匹林、扶他林、布洛芬、怡美力、乐松等。当特别需要时，为了迅速缓解严重关节痛，可以使用起效快的激素类药物(但是不能大量长期使用)，比如，关节腔内注射糖皮质激素，能够缓慢持久地缓解关节痛。

骨性关节炎治疗的重要方式是适当锻炼，如每天坚持散步半小时，步速可以逐渐增快。行走时选择平缓路面，穿舒适鞋子。感到疲劳或者关节痛时就停下来。避免做下蹲和跪的动作；不能进行走路锻炼时可以采用游泳。避免上下楼梯和长时间站立。肥胖的病人需要减轻体重。对于膝关节而言，减轻体重1．36公斤可以使它的负荷减少1／3。

类风湿性关节炎的药物治疗

类风湿性关节炎的治疗是复杂

的工程。最常用的药物是非甾体类药物，老药如消炎痛、布洛芬、芬必得，新药如能够快速起效的怡美力、乐松，效果持久的诺松、反应轻微的双氯芬酸钠(扶他林)和戴芬等。这些药物的不良反应是胃肠道反应，如胃痛、恶心等，如果已经出现了肾脏问题就不能使用。服药的目的是缓解关节疼痛。患者也应适当活动关节，防止畸形。防治的关键是善待关节，省着用。

什么药物能够改善病情呢?常用的药物是青霉胺、氯喹、雷公藤、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶等。青霉胺应用时从小量开始，在医生指导下不断增加，其不良反应是肝肾功能异常、消化道反应、皮疹和胃肠道不适。甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等，都是让人又怕又爱的药物，对它的恐惧来自骨髓抑制、血细胞下降。其实，如果使用合理，这些药也是安全的。老年糖尿病患者合并类风湿性关节炎时可以酌情应用，需要定期检查肝功能和肾功能。

让糖尿病患者不能接受的是皮质激素。当病情处于活动期时，如病人出现眼、心脏、肺部疾病等严重情况，或者其他药物无效时就必须使用。由专科医生进行的激素关节腔内注射，使用药物剂量小，有作用快等优点。但是操作不慎非常容易造成关节感染，没有控制血糖的糖尿病患者也可能会造成关节出血，因而常被禁用。在必须应用皮质激素时，要由专科医师决定剂量、疗程和调整用药方法。应用激素可能造成肥胖，需要控制饮食，在医师指导下进行锻炼。特别要注意的是，由于一些自制的“偏方”中添加了皮质激素，使用后会出现血糖增高，甚至股骨头坏死的不良反应。糖尿病患者在应用皮質激素时特别要注意感染和胃溃疡。

(编辑／钟卉)

肥胖加“三高”的药物治疗

邹大进

糖尿病以及与其密切相关的肥胖、高血压、血脂紊乱，共同构成了代谢综合征的重要危险因素，被称为“死亡四重奏”，它们进一步加重了对患者的机体损害。治疗这些慢性合并症，在积极干预生活方式，严格控制血糖的同时，合理地选用相关药物对于改善糖尿病患者的预后，具有极为重要的作用。

减少脂脑吸收的药物——奥利司他

奥利司他可通过与胃和小肠腔内胃脂酶和胰脂酶活性丝氨酸部位形成共价键使酶失活，失活的酶不能将食物中的脂肪(主要是甘油三酯)水解为可吸收的游离脂肪酸和单酰基甘油，从而减少热量摄入，控制体重。

每次主餐时或餐后1小时内服用该药120毫克，可使l／3的饮食脂肪从粪便中排出，从而减少脂肪和热卡的摄入。

注意事项：①服药期间可补充脂溶性维生素(在服用奥利司他2小时以后服用)。②未进餐或食物中无脂肪时，不必服用本药。③经过12周治疗后，如果体重下降少于5％，则停药。④慢’性吸收不良综合征或胆汁郁积症患者不宜服用。⑤可能出现胃肠道排气增多、便急、脂肪(油)性大便、脂肪泄、大便次数增多和大便失禁等情况。

去甲肾上腺素和5－羟色胺再摄取抑制剂——西布曲明

该药可抑制单胺类物质(主要是去甲肾上腺素和5－羟色胺)的再摄取，增强饱腹感和消耗能量，从而降低体重。可使体重下降5％～10％。

起始剂量为10毫克，每日1次。如未获得需要的效果(4周内体重减轻少于2公斤，或3个月少于5公斤)，可增加到15毫克，每日1次。

注意事项：①如果经过12周的治疗后，体重没有下降5％，或体重重新增加≥3公斤，则停药。②观察血压、心率：每2周1次，共2个月，以后每月1次。③心血管和胃肠道反应多发生于治疗后的4周内，严重程度和频率随服药时间延长而减低，一般为轻度口干、便秘、失眠和食欲不振。④严重进食障碍、高血压未完全控制、正在服用抗抑郁药、严重肝肾功能障碍、严重心脏病、脑血管疾病患者禁用。⑤高血压、轻及中度肝肾功能障碍、癫痫、年龄超过65岁患者应慎用。⑥育龄妇女服药时应采取适当的避孕措施。

其他药物

去甲肾上腺素能药物(仅可短期使用≤12周)包括如芬特明、马吲哚等，可通过去甲肾上腺素能途径刺激中枢神经，造成厌食或抑制食欲。由于有成瘾性，不再推荐使用安非他明、苄非他明和苯甲曲秦。

安非拉酮普通剂型25毫克，每日3次，于餐前1小时服用；缓释剂型75毫克，每日1次，于上午较晚的时候服用。

注意事项：①严重心血管疾病、高血压、甲亢、青光眼、癫痫患者慎用。②长期用药会产生耐药、依赖和撤药综合征。③用药4～8周后需停药4～8周。

芬特明15～30毫克，每日1次，于早餐前服用。治疗数周后，停药数周。

注意事项：①严重心血管疾病、高血压、糖尿病、甲状腺疾病、青光眼、精神疾病患者慎用。②可能出现心血管、自主神经系统、胃肠道反应。③长期用药会产生耐药、依赖和撤药综合征。

马吲哚起始剂量0．5～1毫克，每日早餐后服用1次。根据治疗反应，可在1周后增加到1．5～2毫克／天。最大剂量为3毫克／天，分次口服，疗程为8周。

注意事项：①不推荐在晚上服药。②在用药前，必须有一次与上次治疗时间相同的间歇期。③严重肝、肾功能减退、心血管疾病、糖尿病、精神疾病患者慎用。④可能出现胃肠道反应和排尿困难。

中草药制剂 该类产品通常活性成分的含量不明、效果和安全性不明确，需慎重使用。

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