原创 姚小燕 医学界风湿免疫频道 收录于合集 #风湿指南解读 56个
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随着人民生活水平的逐步提升，营养过剩带来的一系列问题也日益凸显，高尿酸血症和痛风的发病率正逐年上升。目前，全球痛风的患病率高达2%~3%，如何做好疾病的管理，成为了一个横亘在所有医生和患者前的问题。
在痛风的诊断和治疗方面，各国风湿病学协会都提供了大量的建议。而除了药物治疗建议外，营养和生活方式方面的建议其实也是痛风患者管理的必不可少的组成部分。
早在2015年，奥地利风湿病和康复学会已经发布了痛风和高尿酸血症患者的营养和生活方式建议。根据截至2021年6月的研究，2022年奥地利风湿病和康复学会对痛风和高尿酸血症患者的饮食和生活方式建议进行循证更新。
文献截图
在介绍建议的具体内容前，贴心的小编为大家准备了十大建议的汇总表格，以及证据水平的分类表，赶快收藏起来吧！
证据水平表
关于痛风和高尿酸血症患者营养和生活方式的10条建议
▎建议1：体重增加和肥胖可导致SUA水平升高和痛风。肥胖的患者逐步减轻体重（至少在男性中）可以帮助降低SUA水平，从而预防痛风。证据等级：2b（B级），一致性水平：10。
▎建议2：痛风和高尿酸血症均与心血管代谢疾病和肾脏共病相关。因此，除了控制体重和饮食外，仍建议定期进行体育锻炼/心血管训练（每周150–300分钟，中等强度）。证据等级：2a（B级），一致性水平：10。
痛风与心血管和代谢疾病密切相关。它还与胰岛素抵抗密切相关，被认为是代谢综合征的一部分。痛风或高尿酸血症不仅与心血管代谢疾病和肾脏共病有关，也与死亡率升高有关。
因此，在欧洲心脏病学会（ESC）的现行指南中，推荐高血压患者常规测定SUA水平，同时对体育锻炼量和强度作了推荐，但对锻炼的形式不做限制。与心血管疾病患者一样，痛风和高尿酸患者应定期进行体育锻炼。
▎建议3：健康饮食，如预防高血压的饮食方法（DASH）饮食可以降低痛风发病率，降低SUA水平和心血管代谢性疾病的风险。证据等级：2b（B级），一致性水平：9.8。
合理饮食对痛风和高尿酸血症的重要性无可争议。目前所有的痛风治疗建议中均包括药物治疗（包括发作管理、发作预防和降尿酸治疗）和营养咨询，但健康饮食和营养咨询的重要性在实践过程中通常没有得到充分的体现。
DASH饮食不仅可以减轻胰岛素抵抗、减重和预防高血压，也可以降低痛风和高尿酸血症患者的SUA水平。
即使是那些不强调低嘌呤含量的饮食体系（如地中海饮食、低热量饮食、低碳和低脂饮食），也有降低SUA和血脂（胆固醇和甘油三酯）的效果。上述饮食体系均可通过减轻体重和降低血胰岛素浓度来达到减少胰岛素抵抗和减少心血管疾病的风险效果。
另一项流行病学研究表明，痛风发病主要和以下四个重要因素有关：肥胖、不良饮食行为、饮酒和利尿剂的使用。而健康饮食，如地中海饮食和DASH饮食和减重，可以显著减少上述风险因素。
采取DASH饮食后SUA降低效果往往发生在1个月后，并持续至少3个月。初始SUA水平越高，这种影响越明显。DASH饮食对血尿酸降低的积极影响在50岁以上人群、一般女性和体力活动有限的人中往往更为明显。
痛风和高尿酸血症患者的营养和生活方式建议图
▎建议4：红肉、内脏和香肠制品会增加SUA水平，从而增加痛风的风险。因此，红肉和相关产品应少吃（2次/周），并且只能少量食用，并且明确建议食用富含嘌呤的蔬菜。证据等级：2b（B级），一致性水平：10。
现有文献均认为食用红肉（牛肉、羊肉、猪肉）会带来更高的痛风发病风险。但一个重要的研究发现，动物和植物嘌呤之间有所区别——所有植物嘌呤对痛风的控制均有益处，应该鼓励食用富含嘌呤的蔬菜。
▎建议5：海鲜（尤其是甲壳类动物和贻贝）会增加SUA水平和痛风的风险，因此应少吃。但作为一般健康饮食的一部分，建议定期（每周1–2次）食用鱼类，有助于降低心血管疾病风险。证据等级：3（B级），一致性水平：10。
与红肉相似，现有文献均认为食用海鲜和甲壳类动物会带来更高的痛风发病风险。
总的来说，除大多数鱼类外，食用海鲜会增加SUA升高的风险，但含脂肪丰富的鱼类除外，如鲭鱼和沙丁鱼以及所有鱼皮。作为一般健康饮食的一部分，建议定期（每周1–2次）食用鱼类，有助于降低心血管疾病风险。
本条建议和既往高尿酸患者食用鱼类的建议是不同的。“适量”是本建议的精髓——建议日常少量食用鱼类，但不过量。
▎建议6：饮酒以剂量依赖的方式增加痛风的风险，尤其应该避免啤酒和烈酒。相对而言，红酒增加痛风风险的可能性最小。证据等级：2a（B级），一致性水平：10。
根据最近的文献，在不同类型的酒精中，与痛风风险增加的相关性最强的是啤酒，其次是烈酒。一项研究中认为葡萄酒与痛风风险增加无关，但仍旧存在争议，一般认为红酒增加痛风风险的可能性比其他酒类要小。
▎建议7：含糖软饮料、果汁和高果糖食品（果糖）会增加SUA水平，因此应避免食用。新鲜水果和无果糖的“清淡饮料”不会增加痛风的风险。证据等级：3（B级），一致性水平：9.8。
▎建议8：定期食用（低脂）牛奶/乳制品可以降低SUA水平，建议所有痛风患者食用。证据等级：1b（A级），一致性水平：9.8。
几项随机试验表明，牛奶对降低尿酸水平或痛风本身具有积极作用。每天摄入250ml牛奶可使男性患痛风的风险降低50%。经常食用低脂牛奶和酸奶可使SUA水平下降10%。这种积极影响可能和乳蛋白酪蛋白和乳清蛋白的降尿酸作用有关。值得注意的是，豆奶可使SUA水平增加10%。
▎建议9：经常饮用咖啡，结合适当的饮食和药物治疗，有助于降低SUA水平，因此值得提倡。证据等级：2b（B级），一致性水平：9.6。
咖啡对尿酸水平影响的潜在机制尚不明确。有以下几种可能的解释。咖啡中的咖啡因（1，3，7-三甲基黄嘌呤）可抑制黄嘌呤氧化酶，增加肾血流量，促进尿酸排泄。含咖啡因和不含咖啡因的咖啡都含有绿原酸，绿原酸可以改善胰岛素抵抗，从而降低SUA水平。
根据既往研究，咖啡因可以降低痛风的风险。2016年的一项荟萃分析得出结论，喝咖啡可能与较低的痛风发病风险有关。但2018年的一项荟萃分析又发现，男性咖啡摄入量与SUA水平之间没有相关性，但女性咖啡摄入量与血尿酸升高的风险增加。
因此，虽然经常喝咖啡确实可以降低痛风的发病率，但咖啡本身并不是降低SUA水平的有效手段，只应被视为支持性的手段。
▎建议10：樱桃（尤其是Montmorency品种的樱桃）可以通过促进尿酸排泄来降低SUA水平。然而，目前尚不清楚其产品（如果汁、浓缩液、提取物）在何种剂量下产生最理想的效果。酸樱桃和别嘌呤醇的降尿酸效应可能具有互补作用。证据等级：2b（B级），一致性水平：9.0。
该建议取代了2014年的食用维生素C的建议。在具有降低SUA潜力的植物性食品中，樱桃的文献最多。酸樱桃含有特别高的花青素，被认为对健康有很多好处。
目前关于衡量樱桃促进尿尿酸排泄的潜力的研究数据仍有争议。虽然相关研究仍很少，但仍旧支持食用樱桃与降低痛风发作风险之间的强关联。
总结
上述建议中，所有食品和饮料的剂量十分重要，避免过量摄入和过度限制的适度原则是本建议的精髓。这说明摄入高嘌呤水平的食物并不是绝对禁止的，如果可以做到摄入数量较少，频率较低，患者仍然可以享受这些高嘌呤水平的食物，也更有利于提高患者饮食策略的依从性。
需要注意的是，生活方式的改善虽然是风湿病管理的重要组成部分，但只能作为补充支持措施，而不能取代医疗行为。生活方式建议应根据年龄、性别、健康状况和共病等因素为患者量身定制，不可生搬硬套。
仅靠饮食和生活方式无法治愈痛风，不建议任何患者仅靠饮食和生活方式来治愈痛风。降尿酸疗法仍然是痛风治疗的主要手段，改变个人生活方式行为是重要的补充手段。根据上述建议，饮食和生活方式建议应该与处方药一起纳入整体患者管理中。
参考文献
[1]Sautner J, Eichbauer-Sturm G, Gruber J, Lunzer R, Puchner RJ. 2022 update of the Austrian Society of Rheumatology and Rehabilitation nutrition and lifestyle recommendations for patients with gout and hyperuricemia. Wien Klin Wochenschr. 2022 Jul 11. doi: 10.1007/s00508-022-02054-7. Epub ahead of print. PMID: 35817987.
本文来源：医学界风湿免疫频道
本文作者：姚小燕
本文审核：陈新鹏 副主任医师
本文责编：橘子
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