刘蒋巍：对临终病人的生理、心理与生活照顾

照顾病人时要给予心理支持 #生活常识# #居家护理#

刘蒋巍：对临终病人的生理、心理与生活照顾

文/刘蒋巍

对临终病人的照护是现代医学为治愈无望的病人解除痛苦，提高生存质量，维护其至死尊严，使其无痛苦、无遗憾、安宁地走完生命的最后历程。临终照护实质上是一种医学、护理学、伦理学、社会学、心理学等多种学科的综合性医疗护理服务。这种服务是全方位、立体式、连续性、综合化的人文照顾服务。

（一）临终病人的生理照护

对于临终病人，医疗重点应放在痛苦的缓解上，而不是放在疾病治愈上。以疼痛的控制为主，只要能够让病人将痛苦抑制到可以忍受范围内的任何做法都可以接受。

1.疼痛控制：许多调查资料表明，有70%以上晚期肿瘤或疾病末期的临终患者主诉疼痛。疼痛给患者带来极大的痛苦和绝望感。

专家们强调镇痛剂的止确使用，应注意选择给药时间与途径、用药品种与剂量和患者耐受性等。某些非药物方法也可取得一定的镇痛效果，如松弛术、音乐疗法、生物反馈、外周神经阻断、针刺疗法等。

此外，照顾者通过有效交流，用同情、安慰、鼓励和分散注意力等方法消除患者疼痛恐惧感，提高其疼痛阈值也很 重要。

2.解决基本生理需要，保证营养：遵照患者饮食习惯， 提供家庭式餐饮，少食多餐，调剂花样，辅以助消化药或必要时给予鼻饲、胃肠外高营养等方法均有益于临终患者的基础营 养需要。

3.缓解症状：呼吸困难是临终患者的严重症状，给予整洁的环境、低浓度低流量吸氧、雾化吸入、人工辅助呼吸及必要时的气管切开均有助于缓解呼吸困难。

4.控制排泄紊乱：便秘或腹泻、尿潴留或尿失禁常给临终患者带来很大痛苦。尽早采取预防措施和解决办法改善其临终生活质量。

5.做好皮肤护理：临终患者衰竭的体质和长期卧床极易导致褥疮发生。保证定时擦洗，每天按摩受压处，采用各种皮肤保护等方法有利于降低褥疮发生率或减轻损害程度。

（二）临终病人的心理照护

针对临终者的心理、行为特征和个体差异，帮助他们从对死亡的恐惧与不安中解脱岀来，建立相对良好的心理状态，是临终关怀服务的重要内容。

1.临终病人的心理反应：美国心理学家库伯勒•罗斯 (Kubler Ross)从1964年开始，在芝加哥大学的医院里临床 观察研究了 200多个临终病人案例，并对这些病人进行深入、 系统的谈话和细致的观察，提出临终期病人的五个心理反应阶 段，即否认期、愤怒期、协议期、抑郁期和接受期。

(1) 否认期。当病人听到自己患不治之症，即将面临死亡时常会说：“不，这不可能。”几乎所有患不治之症的病人都有短暂的否认期。随着时间的推移，他们的这种心理会逐渐地削 弱，慢慢地发展到下一阶段，有的病人会间断地否认，直至不再否认。只有极少数病人一直持否认态度。如果持续地对死亡 加以否定，那么倒可能起到一些缓解临终心理的痛苦程度的作 用。因为这似乎有一种自我屏蔽的效果。

（2）愤怒期。临终病人对死亡的否定无法保持下去、有关自身疾病的坏消息被证实时，病人常表现出生气与激怒、充满怨恨与嫉妒的心理。变得难以接近或不合作。常将气愤情绪迁怒于家属和医护人员，经常无缘无故地摔打东西，抱怨饭菜不好，人们对他照顾不够，挑剔医护人员的治疗，甚至无端地指责或辱骂别人。从医护人员的角度看，处于愤怒期的病人很难与之沟通思想，所给予病人的照护很难得到病人的满意。

（3）协议期。愤怒的心理消失后，病人开始接受事实。为 了延长生命，有些病人会许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运。因此，协议期又称为讨价还价期。此期病人对自己的病情 抱有希望，能配合治疗。协议期的心理反应。实际上是一种延缓死亡的企图，是人的生命本能和生存欲望的体现。临终病人在经历“否认”和”愤怒"阶段之后，就千方百计地延长生命或是希望免受死亡的痛苦与不适。这是一种自然的心理发展过程。

（4） 抑郁期。经历了前三期之后。临终病人的身体更加虚弱，疾病更加恶化，这时他的气愤或暴怒，都会被一种巨大的失落感所取代，病人清楚地看到自己正接近死亡，表现出明显 的抑郁和悲哀，甚至有轻生的念头。临终病人的抑郁心理表现，对于他们实现在安详和宁静中死去是必需的，也是有益的。因为只有经历过内心的剧痛和抑郁的人，才能达到“接 纳”死亡的境界。

（5） 接受期。此期病人对死亡已有所准备，恐惧、焦虑、悲哀也许都已消失，病人显得平静安详，身心均已极度衰弱, 对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜睡状态。接纳死亡说明一个 正在走向死亡的人发现了 “超脱现实"、“超脱自我”的需求压倒了一切，于是接受了死亡的到来。这种"接纳”与“无能为力”和“无可奈何”的无助心理具有本质的区别。因为它代表了人的心理发展过程的最后一次对自我的超越，是生命阶段的成长。

对不同心理阶段临终病人的心理关怀：根据库伯勒• 罗斯的临终心理发展五阶段理论，医护人员及家属应该针对病 人的不同心理阶段予以不同的心理关怀。

否认期的心理关怀。大多数病人并不是长时间否认自己的病情。但有时候可能会想用“不承认”来保护自己和亲人，个别病人则会至死也不承认自己患了不治之症。面对这一阶段，医护人员和家属都要坦诚、热心地关怀病人，要认真、 仔细地听病人诉说，要使病人感到有支持和理解。医护人员还应弄清家属是什么态度。他们和病人是如何交流的。医护人员之间、医护人员和家属之间必须取得协调，要弄清病人对自己的病情到底知道了多少。

如前所述，否认阶段有着一个真情告知的问题。面对临近 死亡的病人，结合他的性格、人生观来决定是继续对他保密, 还是告诉他以真实情况。假如病人力图否认医护人员也没有 必要破坏病人的这种心理防卫。我们可以说.“对，你患的不是癌症，是可以治好的。让他总是保持着一线希望，这对有的病人来说，有利于延长他们的生命。否则，有些病人一旦知道 和承认了自己的真实病情，精神会立即崩溃，死亡随之而至。

对否认期病人的关怀还应根据病人的心理反应类型，有针对性地进行调整。谈话的时候尽可能顺着病人的语言和思路, 如果病人问是不是自己快死了，最好回答他病得确实很重，但是也可能会有好转的希望。应让病人感觉到，只要他愿意，医 护人员随时愿意和他聊天谈心以解除苦闷。

愤怒期的心理关怀。在此阶段病人常常抱怨为什么是我患了癌症，而不是别人，这会使得在病人和他的同事、 他的朋友之间，甚至和他的亲人之间形成一种隔阂。“我是要死的人，你们是活着的人，这种心理上的不平衡，导致病人将愤懑的情绪向周围的家属或医护人员发泄。

医护人员要把病人的愤怒和怨恨看成是一种健康的适应性反应，这对病人是有益的。不能把病人的不友好看成是针对个人的，他们的“脾气”是由于自己对死亡的恐惧和绝望。而不是对亲人有什么怨恨，他们的愤怒不是朝某个人来的。这时我 们不要用同样的愤怒对待病人.而是要体谅病人。

当病人发脾气时，不妨站在病人立场上予以同情的劝解。譬如说：“我要是患了癌症，也会心情不好，发脾气。你心里不痛快就发泄出来吧。”不要指责式地告诫病人“不应该这样做”、“不应那样说"，而应让病人“私下的我”充分发泄.减少“公开的 我”的掩饰，这样病人会得到满足。

要尽量多陪伴病人。不要使他认为别人会因他脾气不好而生气，不要使他因此感到内疚和不安。对病人提岀的“我做了什么缺德的事，竟然得到这样的报应”等一类问题，不一定需 要正面回答；对病人粗暴的行为和语言，应该予以谅解，这样才能和病人建立起信赖和友好的关系。

协议期的心理关怀。当病人认识到怨恨和发脾气对自己的疾病并无任何益处之时，就会采取妥协的态度。和医护人 员、上帝或神佛进行讨价还价，或希望能时来运转.找到一位高明的医生或灵验的祖传秘方，或寄希望于"医学的重大突 破，使自己的绝症得以治愈。很多病人在这一阶段突岀地表现为“求生尽责”。如病人期望争取一些时间来实现自己的愿望。如等到自己晋升职称后再死去。看到自己的孩子考上大学后再死去等等。希望能延长其生命，使其完成未竟的事业，为家庭、单位或社会作出贡献。在这一阶段，病人因为默祷“上苍”保佑或试图和"命运”讨价还价，大多会中止发怒，以希望能延缓死亡。由于病人是在暗中乞求命运”和“上苍”, 通常会很好地合作，一些事情会很顺利地进行。

医护人员和家属应该理解病人的这些心理动态，尽力减轻病人的不适症状，缓解癌瘤等绝症引起的疼痛，延长病人的生存时间，提高生活质量。

抑郁期的心理关怀。当病人觉察到即使讨价还价也依旧没有用处，自己正逐渐走向死亡时，会遭受强烈的心理痛苦，感到悲哀和忧郁。可能痛哭流涕，可能不吃不喝。可能少言寡语或神情淡漠；病人也许会希望会见某些人也可能要求自己所喜爱的人留在身边。处于抑郁状态的临终病人，通常是沉默的。对周围的事物表现淡漠，此时若企图鼓励病人对周围的事情发生兴趣，通常不会产生积极的效果。

这一阶段在时间上可能持续较久，病人已经预见到自己要失去的一切。忧郁和悲痛对于临终的人来说是正常的表现、 所以应当让他们按照自己的需要去表达感情，而不应当加以非 难和阻拦。

接受期的心理关怀。从抑郁期转入接受期后，病人觉得他已处理完和别人之间的一切未了之事。他的一切都已做完。恐惧、焦虑和最大的痛苦已经过去。他已准备好接受死 亡。这个时期应当允许病人自己安静地呆着，给病人一个自己的空间，给病人一段自己的时间。而不要勉强与其交谈。

医护人员此时应该告诉家属注意多陪伴在病人身边。家属可以握着濒死亲人的手、让他在家属的慰藉中安静地死去，而不需什么纷乱繁杂的医学抢救。

在按照库伯勒•罗斯临终心理五阶段理论。对临终病人进行心理关怀时，我们应该认识到，现实中病人并不都是按上述 顺序严入各个阶段的，但病人终会经历某些阶段，甚至某些阶段会反复出现。所以不能机械地对待。例如很多病人没进入 “接受期"即已经死亡，有的病人可能已进入接受期”又回到”愤怒期”或“抑郁期”、"协议期"也会间断反复出现。

这些临终前的阶段不但病人要经过，我们医护人员、病人 的家属亲友也要陪同经过，当然可能常常不是同步发展的，并 且会影响病人的情绪。如当病人已进入“接受阶段“正宁静地等待死亡，而医护人员或病人的家属尚处于否认阶段、不能接受病人将死亡的现实，则会做出不能让病人安静死去的举动。还是坚持对其进行无谓的抢救。这通常是可悲的。会给病人带来更多的痛苦。

(三)临终病人的生活照护

临终病人面临生活诸多的困难。生活上如何照护，对病人的生理和心理都产生极大的影响，需要着重考虑以下因素。

提供舒适的临终环境。

临终病人临终处所的选择。临终病人在什么地方度过他的临终阶段，究竟是死在医院里还是死在家里，可以根据病人家庭的居住条件、住院医疗费用的经济承受能力和病人临终症状的轻重程度，更主要的是病人的意愿和家属的观念来进行选择。社区医疗的发展，为在家中护理临终病人提供了良好的条件。社区的医生和护士，或是临终关怀团队可以在许多方面 起指导和支持作用，例如教家属注射方法，指导使用护理用具。必要时直接护理病人，特别是做一些难度较大的护理，还可以定期访视。

临终病人的居住环境。临终关怀机构应该尽力为临终病人提供良好的居住生活环境。其住室应当整洁、安静、阳光 充足、空气清新、温度与湿度合适、色调和谐，可放置一些绿 色植物与鲜花。病人最好不住单人房间。避免增加孤独感，可依病人喜欢在其房间墙上或床头摆放一些素雅的装饰画、艺术品、家庭照片、玩具动物等。尽量增加家庭温馨气氛，以缓解病人焦虑、绝望情绪。

临终病人的居室内应该放置彩色电视机、收录机等，以适应病人和家属日常生活习惯的需要。悦目的画面、悠扬的音乐，可以吸引病人的注意力，减轻其内心的寂寞，愉悦其情绪。有条件时，室内应有空调，以便随时调节室内的温度和湿度。保证空气的新鲜流通，否则污浊的空气会影响病人的食欲和睡眠。如果单间病房内有卫生间，更会使病人感到方便舒适。

做好临终病人的个人卫生。

不要因为病人处在临终期，就忽略对病人个人卫生的护 理。做好病人的个人卫生，不仅是提高病人的生活质量问题，也是关系到尊重病人的生命价值和生命尊严等伦理道德问题。

每天要帮助病人做必要的梳理。病人的衣着要清洁、舒适，不要让病人因穿着邇遢而感到难堪。护理人员要及时清除清洗病人的呕吐物和排泄物，帮助不能自理的病人洗脸、梳 头、洗脚、剪指甲。对瘫痪的病人应定时翻身、变换四肢的位 置，防止褥疮的发生。一旦发生褥疮，病人的精神心理和身体状况会明显变差，常难以控制，会加速病人的死亡。病人居住的房间要经常清洁打扫，随时更换床单，定时开窗，适时消 毒，摆放鲜花。

给予良好的饮食护理。

临终病人病情危重、严重消耗，加之食欲下降、恶心呕吐，常会发生严重的消化不良。所以应给予髙蛋白、高热量、 富含维生素且又易于消化的食物，如：新鲜的鱼、肉、蛋、奶 和蔬菜、水果等，并注意搭配和烹调方法，如：最好做成色、 香、味齐全的半流质或普通饮食。

对于没有食欲的临终病人饮食不需过多限制，基本的原则 是“想吃就好，能吃就好。 一个临终病人想喝一杯啤酒或者什么其他饮料，应鼓励他喝，这样不仅能得到一定的热量，也 会带来舒适的感觉，会增加生活的意义。

当病人不能下咽食物时，可鼓励他经常小口小口地啜饮饮料，也可用棉棒蘸水湿润口唇和舌，这样会使病人感到舒适。 实在不能进食，则须给予静脉输液，但要防止因静脉穿刺给病人增加额外的痛苦。

安排好临终病人的日常生活。

临终病人虽然面临死亡的威胁，但仍然生活在现实的空间。所以每天仍有着自己的生活内容。应该合理安排好病人的日常生活，提高他们的生活情趣。例如可以鼓励病人与亲友通 过电话、信件保持联系，给病人购置喜爱的衣物或小玩具，和 病人一同看电视节目、欣赏音乐。假如病人喜欢的话，经常和 病人聊天也是一个很好的生活护理方式。

睡眠可以使病人摆脱疾病的痛苦和面临死亡的焦虑，所以睡眠对临终病人有很重要的意义。护理人员应该帮助病人建立良好的睡眠习惯，不要打扰睡眠中的病人，必要时可以给予病人适量的安眠药或镇静剂。并保证病人寝室的安静。对于一部分尚有活动能力的临终病人，不能消极地让他每天躺在床上等待死亡，而是应该积极地适当地活动。可以扶助病人下床做一些床边的活动，或者陪伴病人到室外散步、打太极拳等。对不能下床活动的病人，护理人员及家属要定时给病人翻身、按摩，帮助病人进行被动性的肢体锻炼。

作者简介

刘蒋巍，江苏如东人，中国数学会会员，CNKI大成编客推荐主编，《课程教育研究》特约编委,学思堂教育研究院院长，师生成长高级研修院院长，“刘蒋巍创业实验室”创办人，“YOUSTUDY专转本培训"创办人。常州市心理咨询师协会会员，企业人力资源管理师（国家职业资格）证书持有者，人社部培训机构校长证书持有者 ，家庭教育指导师，创新创业导师 ，高级创业指导师，高级企业培训师，高级礼仪培训师，高级商务谈判，高级项目管理师，高级行政管理师，高级职业经理人，注册国际职业经理人（CIPM），注册国际高级职业培训师（CISPL），国际注册人力资源管理师（ICHRM），注册国际心理咨询师（CIPC），注册国际高级礼仪培训师（CISET）。

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