健康管理方案模板

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1、 标准化管理部编码-99968T-6889628-J68568-1689N健康管理方案模板健康管理方案一、 个人健康档案（一）基本内容姓名： 性别：男/ 女 出生日期： 年 月 日籍贯： 省 市（县）民族： 信仰：血型：A_B_ O_AB_文化程度：小学_中学_中专/高中_大学/大专_研究生_职业：工人_干部_科技_金融_商业_教师_医生_学生_家务_退休_待业_其他 收入（元/月）：1000_ 10002000_ 20003000_ 3000_婚姻：未婚_已婚_离婚_丧偶_工作单位： 单位电话：住址： 住宅电话：医疗费用负担形式：公费_社会医疗保险_商业医疗保险_自费_其他_吸烟情况：开始吸

2、烟年龄 _岁 平均每天吸烟数量 _支/日 吸烟年限 _年 吸烟种类 香烟_雪茄_烟斗_其他_ 复吸经历 是_否_ 被动吸烟 是_否_ 年限_年饮酒情况：开始饮酒年龄 _岁 白酒折合成50度_两/天 啤酒_毫升/天 红酒_毫升/天 工作：紧张_清闲_睡眠：充足（68小时）_不足_饮食：三餐不规律常_不吃早饭_常暴饮暴食_嗜咸_嗜甜_嗜油炸食品_嗜辣_嗜素食运动：每周锻炼次数_次/周 每次锻炼时间 少于30分钟_3060分钟_60分钟以上_ 锻炼方式 跑步_游泳_球类_太极拳_其他_患病史：高血压_ 确诊时间_年 冠心病_ 确诊时间_年 脑卒中_ 确诊时间_年 糖尿病_ 确诊时间_年 恶性肿瘤_ 确诊时间_年 高血脂症_ 确诊时间_年 肺心病_ 确诊时间_年 慢支_ 确诊时间_年 其他_ 确诊时间_年家族史：高血压_ 父亲_母亲_ 冠心病_ 父亲_母亲_ 脑血管病_ 父亲_母亲_ 糖尿病_ 父亲_母亲_ 恶性肿瘤_ 父亲_母亲_ 其他_ 父亲_母亲_药物过敏史：月经史：生育史：手术史：（二）周期性健康检查记录（三）预防接种记录（四）健康问题记录二、健康危险因素评价三、健康管理计划实施方案（一）综合体检方案（二）系统保健方案（三）健康教育处方（四）运动处方（五）饮食指导处方

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