糖尿病+蛋白尿=糖尿病肾病？防治糖肾的这 5 个重点，不可不知！

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根据2016年中国肾脏病网络年度报告数据， 糖尿病肾脏疾病（DKD)已取代肾小球肾炎成为我国新发慢性肾脏疾病的首位病因。

DKD是糖尿病患者常见的微血管并发症之一，病变可累及全肾，具体表现为尿白蛋白水平升高和/或肾小球滤过率（GFR）进行性下降，最终会发展为终末期肾脏疾病，严重影响患者健康及生活质量。

糖尿病肾脏疾病筛查

早期筛查与监测对防治DKD、改善肾脏预后、减少心脑血管并发症至关重要。筛查标准为估算肾小球滤过率（ eGFR）＜60 ml/（ min·1.73 m2 ）和/或尿白蛋白水平升高，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g或其他肾脏损伤指标异常持续>3个月。

《中国糖尿病肾脏病基层管理指南》建议

01

所有2型糖尿病患者以及病程≥5年的1型糖尿病患者至少每年进行1次肾脏病的筛查，建议采用UACR（mg/g）和 eGFR为筛查指标。

02

糖尿病患者UACR>300 mg/g和/或eGFR 30~60 ml/（min·1.73 m 2 ）应每年监测≥2次以指导治疗。

03

在有条件的基层医疗卫生机构设立并正确报告UACR、eGFR检测项目。

值得注意的是， 糖尿病患者尿液中出现大量蛋白并不一定是DKD，诊断时需要排除 其他原因引起的尿蛋白水平升高，如 高蛋白饮食、过量吸烟、饮酒、剧烈运动以及感染等。但是对于出现蛋白尿的糖尿病患者，需要及时查明诱因并给予相应处理。

糖尿病肾脏疾病分期

《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》依据GFR和UACR分级，将DKD所致慢性肾脏疾病（DKD-CKD）分为G1、G2、 G3a、G3b、G4、G5共6个分期。

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糖尿病肾脏疾病医学营养治疗

营养不良在DKD中较为常见，可显著增加糖尿病患者全因死亡风险。医学营养治疗（MNT）可延缓DKD进展、降低终末期肾脏疾病比例，还可防治DKD导致的营养不良或蛋白质能量消耗。

《中国成人糖尿病肾脏疾病医学营养治疗专家共识》指出，根据DKD-CKD分期制定个体化方案是MNT的主旨，其重点是调整不同营养素的结构、控制能量摄入，从而有效改善人体血糖、血脂、血压等多个代谢组分，进而改善DKD患者的临床结局。

其中，限制蛋白质摄入对于DKD患者尤为重要。常见食物中蛋白质含量如下表所示：

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不同分期DKD患者蛋白质摄入量推荐

03

对于稳定的G1~G2期患者，推荐蛋白质摄入量为0.8 g/（kg·d）；

04

对于G3~G5期非透析患者，推荐蛋白质摄入量为0.6~0.8 g/（kg·d），并补充复方α-酮酸制剂0.12 g/（kg·d）；

05

对于G5期透析患者，透析时会丢失一部分氨基酸、多肽和少量血液，所以其蛋白摄入量要高于非透析患者，推荐蛋白质摄入量为1.0~1.2 g/（kg·d）。

糖尿病肾脏疾病药物治疗

DKD的药物治疗目标主要是延缓肾脏病的进展和降低心血管并发症的发生， 《中国糖尿病肾脏病基层管理指南》对于DKD 药物治疗的建议如下：

强化降压目标，血压控制应<130/80 mmHg。

强烈推荐糖尿病伴高血压或出现蛋白尿患者首选血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物治疗，缓慢增加至最大可耐受剂量，以降低蛋白尿水平和延缓肾功能下降的进展，并减少心血管并发症。

不建议ACEI、ARB或肾素抑制剂阿利吉仑之间进行任何联合治疗。

2型糖尿病患者eGFR≥25 ml/（ min·1.73 m2 ）、血钾水平正常、UACR≥30 mg/g、ACEI/ARB已达最大耐受剂量时，推荐应用对肾脏和心血管有益的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂如非奈利酮治疗。

推荐DKD患者eGFR≥30 ml/（ min·1.73 m2 ）并且伴有白蛋白尿时使用SGLT2i降低蛋白尿、延缓肾功能下降的进展，并减少心血管并发症的发生。

对于DKD患者使用二甲双胍联合SGLT2i血糖仍未达标或不能耐受上述药物时，推荐使用具有延缓DKD进展证据的GLP-1 RA，可以一定程度地减少肾脏事件。

糖尿病肾脏疾病转诊

在基层就诊的DKD患者符合以下情况时推荐转诊至肾脏病专科。

01

鉴于糖尿病患者存在并发非糖尿病导致肾脏病的可能性，对于首次发现尿检异常或者肾功能下降的疑诊DKD患者，建议转诊至肾脏病专科进行病因鉴别以明确DKD诊断。

明确诊断为DKD且处于G1~G3期且病情稳定者，可携带肾脏病专科医生制定的诊疗方案在基层医疗机构定期随访综合管理。

02

DKD患者随访过程中发生肾脏疾病急性进展，有以下情况的需要考虑合并其他原因导致的肾损伤，应当转诊至肾脏病专科进一步诊治：

突发或快速进展至大量白蛋白尿（尿蛋白定量>3.5 g/24 h）。

短期内肾功能下降符合急性肾损伤：7 d内血清肌酐水平上升>50%或48 h时内上升>26.5 μmol/L或少尿。

急性肾脏病： 3个月内eGFR下降≥35%或血清肌酐水平上升>50%。

03

DKD患者出现明显的镜下血尿（尿红细胞≥20个/高倍镜或尿红细胞≥80个/μl或尿潜血≥2+），需要转至肾脏病专科评估血尿原因。

04

具有进展至终末期肾脏病高风险的患者，转至肾脏病专科进行诊治。

05

进展至慢性肾脏病G4~G5期的患者，转诊至肾脏病专科评估肾脏替代治疗的时机。

06

出现贫血、矿物质骨代谢紊乱、低钙血症、高磷血症、甲状旁腺素水平升高、低白蛋白血症、难治性高血压、不可控的电解质紊乱、容量负荷所致心力衰竭的患者，转诊至肾脏病专科进一步诊治。

参考资料：

① 《中国糖尿病肾脏病基层管理指南》

②《 中国成人糖尿病肾脏疾病医学营养治疗专家共识》

③《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》

来源：中国医学论坛报夏天综编

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