青少年生活事件量表

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一般信息

*

姓名

*

性别

男

女

*

年龄（岁）

*

出生日期（年/月/日）

*

目前，在读几年级？

*

本人手机号码

*

父亲或母亲手机号码

青少年生活事件量表(LES)(适用于＜18岁患者)

      每个人都有可能遇到的一些日常生活事件，究竟是好事还是坏事，可根据个人情况自行判断。这些事件可能对个人有精神上的影响（体验为紧张、压力、兴奋或苦恼），影响的轻重程度是各不相同的，影响持续的时间也不一样。请您根据自己的实际情况回答问题，选择合适的数字。

*

被人误会或错怪(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

受人歧视冷遇(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

考试失败或成绩不理想(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

与同学或好友发生纠纷(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

生活规律(饮食、休息)等明显变化(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

不喜欢上学(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

恋爱不顺利或失恋(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

长期远离家人不能团聚(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

学习负担重(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

与老师关系紧张(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

本人患急重病(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

亲友患急重病(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

亲友死亡(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

被盗或丢失东西(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

当众丢面子(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

家庭经济困难(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

家庭内部有矛盾(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

预期的评选(如三好学生)落空(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

受批评或处分(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

转学或休学(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

被罚款(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

升学压力(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

与人打架(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

遭父母打骂(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

家庭给你施加学习压力(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

意外惊吓，事故(事件发生时间)

未发生

一年前

一年内

长期性

*

被人误会或错怪(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

受人歧视冷遇(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

考试失败或成绩不理想(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

与同学或好友发生纠纷(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

生活规律(饮食、休息)等明显变化(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

不喜欢上学(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

恋爱不顺利或失恋(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

长期远离家人不能团聚(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

学习负担重(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

与老师关系紧张(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

本人患急重病(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

亲友患急重病(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

亲友死亡(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

被盗或丢失东西(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

当众丢面子(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

家庭经济困难(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

家庭内部有矛盾(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

预期的评选(如三好学生)落空(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

受批评或处分(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

转学或休学(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

被罚款(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

升学压力(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

与人打架(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

遭父母打骂(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

家庭给你施加学习压力(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

意外惊吓，事故(精神影响程度)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

受人歧视冷遇(影响持续时间)

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

被人误会或错怪(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

考试失败或成绩不理想(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

与同学或好友发生纠纷(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

生活规律(饮食、休息)等明显变化(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

不喜欢上学(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

恋爱不顺利或失恋(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

长期远离家人不能团聚(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

学习负担重(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

与老师关系紧张(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

本人患急重病(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

亲友患急重病(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

亲友死亡(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

被盗或丢失东西(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

当众丢面子(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

家庭经济困难(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

家庭内部有矛盾(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

预期的评选(如三好学生)落空(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

受批评或处分(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

转学或休学(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

被罚款(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

升学压力(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

与人打架(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

遭父母打骂(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

家庭给你施加学习压力(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

意外惊吓，事故(影响持续时间)

三月内

半年内

一年内

一年以上

*

其它的挫折事件

有

无

*

此事发生的时间

未发生

一年前

一年内

长期性

*

此事对你精神影响程度

无影响

轻度

中度

重度

极重

*

此事影响持续时间

三月内

半年内

一年内

一年以上

提交

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