2型糖尿病饮食自我管理调查问卷

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尊敬的糖友，您好！谢谢您的配合填写此次问卷，希望通过本问卷的调查了解您的糖尿病一般资料情况，对糖尿病饮食相关知识的掌握情况，对糖尿病饮合的内在接受程度，以及日常生话中您所表现的饮食行为，从而方便医务人员对您日后的疾病管理和护理指导，再次感谢您的参与!

2型糖尿病患者一般资料调查表

*

请选择填表日期：



*

医院名称

第一部分 人口学资料

*

您的性别：

男

女

*

年龄

*

身高/cm

*

体重/kg

*

文化程度

文盲

小学

初中

高中或中专

大专

本科及以上

*

居住城市

农村

城市

*

婚姻状况

未婚

已婚

离婚

丧偶

*

职业(注:退休人员请填写退休前的职业）

*

就业状态

在职

待业

失业

退休

*

家庭人均月收入

<1000

1000<收入<2000

2000<收入<3000

3000<收入<4000

>4000

*

医疗费用支付方式

自费

医保

第二部分 临床资料

*

糖尿病病程

*

服药物名称+ 剂量

*

胰岛素注射+剂量

*

是否有糖尿病并发症

无

有

*

是否伴发其他疾病:【最少选择1项,已选择0项】

高血压

高血脂

冠心病

其他

无

*

是否有糖尿病家族史

无

有

*

是否吸烟

无

有

2型糖尿病患者饮食管理量表

第一部分 糖尿病饮食知识(均为多选题)

*

下列哪些食物对血糖影响较小?【多选题】

海带

红薯

荔枝

茄子

竹笋

菠菜

粉条

平菇

板栗

米饭

*

下列哪些食物可适当食用?因其含丰富的膳食纤维，可缓解餐后血糖反应，增 强饱腹感，消除多余油脂。【多选题】

燕麦片

鸡蛋

芹菜

面条

板栗

猪瘦肉

紫菜

红薯

香菇

藕粉

*

下列哪些是含淀粉多的食物，食用时应减少主食的量?【多选题】

莲藕

鱼肉

黑木耳

土豆

豆芽

南瓜

山药

青椒

小白菜

碗豆

*

您可优先选择下列哪些荤菜?【多选题】

五花肉

鸡肉

猪肝

河虾

鱼籽

松花蛋

鱼肉

腊肉

鸡蛋

牛肉

*

您应优先选择下列哪些蔬菜?【多选题】

土豆

西兰花

胡萝卜

莲藕

鲜豌豆

番茄

冬瓜

南瓜

洋葱

青蚕豆

*

每天吃适量的坚果有利于预防糖尿病血管并发症的发生，下列哪些食物属于坚果?【多选题】

夏威夷果

话梅

花生

葵瓜子

开心果

葡萄干

杏仁

桂圆

荔枝

红枣

*

饥饿时(非低血糖情况下),下列哪些食物可以优先考虑适当食用?【多选题】

猕猴桃

荔枝

薯片

蛋糕

开心果

饼干

黄瓜

葡萄干

核桃

牛奶

第二部分 糖尿病饮食信念（您对以下糖尿病饮食的观点持何种态度?请您根据自己的真实想法选择）

*

饮食对血糖影响很大

非常不赞同

不赞同

不确定

赞同

非常赞同

备注

*

定时定量进餐有利于血糖稳定

非常不赞同

不赞同

不确定

赞同

非常赞同

备注

*

高纤维食物能缓解餐后的高血糖反应

非常不赞同

不赞同

不确定

赞同

非常赞同

备注

*

坚持适当食用健康油脂类食物(如橄榄油、菜籽油、核桃、杏仁、花生等)能够延缓糖尿病血管并发症的发展

非常不赞同

不赞同

不确定

赞同

非常赞同

备注

第三部分 糖尿病饮食行为（请根据您上周饮食情况，选择相应选项）

*

我用粗粮(糙米、红薯、燕麦等)替代部分主食

从不

偶尔

有时

经常

总是

备注

*

我把淀粉含量高的食物(土豆、山药、蚕豆等)看作主食，加以限制

从不

偶尔

有时

经常

总是

备注

*

我每餐都会吃适量的优质蛋白质(豆腐、牛奶、鸡蛋、瘦肉或鱼类)

从不

偶尔

有时

经常

总是

备注

*

我在运动或外出时携带糖果等，以防低血糖的发生

从不

偶尔

有时

经常

总是

备注

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