长期护理保险政策解答一本通

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一、基本政策

1.什么是长期护理保险制度？

答：长期护理（简称“长护”）保险制度，是指以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务或资金保障的社会保险制度。

2.长期护理保险的参保范围？哪些人可以申请享受长期护理保险待遇？

答：参加我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员纳入参保范围。符合以下条件的人员，可以申请享受长期护理保险待遇：

（一）参加本市长期护理保险的参保人员；

（二）因年老、疾病、伤残等导致失能满6个月；

（三）生活不能自理，需要护理的人员；

（四）经评定为中度、重度失能且在评估有效期内的参保人员。

3.长期护理保险的筹资水平及缴费标准是什么？

答：试点期间的筹资水平及缴费标准有：

职工的筹资标准：

⑴单位缴费部分以职工基本医疗保险单位缴费基数为基数，按0.2%的比例从单位缴费中划出；

⑵个人缴费部分以个人缴纳基本医疗保险基数为基数，按0.2%的比例从个人账户资金中代扣代缴；

⑶退休人员按养老金的0.2%从个人账户资金中代扣代缴，无个人账户的由个人按养老金的0.2%按年度缴纳；

⑷单建统筹的职工，由个人按基本医疗保险缴费基数的0.2%按年缴纳；

⑸市本级财政每人每年补助10元；

⑹接受社会捐助。

城乡居民的筹资标准：

⑴城乡居民个人每年缴费10元；

⑵城乡居民医疗保险基金划转50元；

⑶市本级财政补助10元；

⑷接受社会捐助。

4.长期护理保险的服务形式有哪些？

答：长期护理保险有二种护理服务形式，分别为：在机构进行护理的简称“机构护理”、在家中进行护理的简称“居家护理”。

（1）机构护理包含的类别有养老院、护理院、社区卫生服务中心和部分具有医养结合的医疗机构。为入住其机构内住养或康养床位的失能人员提供基本生活照料服务和与之密切相关的医疗护理服务。

（2）居家护理服务方式分为机构上门服务和亲情护理服务。机构上门服务是由机构派出具有专业护理资质的护理人员或专职护士，为居家的失能人员提供基本生活照料及相关医疗护理服务；亲情护理服务是指由失能人员的亲属、邻居等，经专业培训合格后，为其提供护理服务。

5.长期护理保险具体有哪些服务内容？

答：对于机构护理和居家护理，本市规定了服务项目39项，分为基本生活照料项目（21项）、非治疗性项目（13项）和特需护理（5项）三大类，根据失能等级和照护需求，从中重点选择护理项目形成服务包。

基本生活照料主要包括与服务对象身体护理密切相关的项目（如头面部清洁梳理、协助进食/水等）；

非治疗性护理是由专业护理人员完成的项目（如鼻饲、药物喂服等）；

特需护理是由专业执业护士完成的项目（如导尿、置胃管等）。

6.失能评估结果都有哪些？哪几个等级能够享受待遇？

答：日常生活活动能力、精神状态、感知觉与社会参与3个一级指标的分级将成人失能划分为能力完好、轻度失能、中度失能（中1、中2、中3）、重度失能（重1、重2、重3）。

经评估后，能够享受待遇的等级有：中度三级失能、重度一级失能、重度二级失能、重度三级失能。

7.长期护理保险的待遇标准是怎样规定的？

答：参保人员可享受的服务方式分为机构护理和居家护理两种形式。按照失能等级和对应护理标准、服务项目采取限额支付。

（一）参加职工基本医疗保险的失能人员享受机构护理的，按等级由低到高，限额标准为：900、1200、1500、1800元；享受居家护理的，按等级由低到高，限额标准为：750、1050、1350、1650元；

（二）参加城乡居民基本医疗保险的失能人员，按等级由低到高，限额标准为：600、750、1050、1350元。

8.住院期间长期护理保险待遇是怎样的？

答:参保人员住院治疗期间发生的费用，按照其本人所参加的本市职工医保或城乡居民医保的相关规定执行，长期护理保险基金不予支付。

9.申请长期护理保险待遇为什么需要经过评估？

答：由于长期护理保险的对象是长期失能人员，因此需要对其失能程度、疾病状况、护理情况等进行评估，才能确定其失能等级，并根据享受待遇的等级实现失能人员的需求与护理服务合理匹配。

二、失能评定申请和受理

10.到哪里申请长期护理保险待遇？

答：长期护理保险的待遇申请实行全市通办，您可以通过呼和浩特市长期护理保险信息管理系统在线申请（手机APP）或就近向居住地承办机构（商业保险公司）服务网点受理窗口书面提出申请；具体申请流程图为：

11.申请失能评估的参保人员需提供哪些材料？

答：申请失能评定应当如实填写《呼和浩特市长期护理保险失能等级评定申请表》，并提交下列材料：

（一）申请人有效身份证原件和复印件（由代理人办理的同时提供代理人身份证原件和复印件）；

（二）失能状态的证明材料，包括病情诊断证明、病历复印件（加盖公章）等；

（三）长期护理保险经办机构规定的其他材料。

12.哪些情况下，承办机构不予受理失能评定申请？

答：不予受理情况有：

（一）未参加本市长期护理保险的；

（二）丧失生活自理能力持续不足6个月的；

（三）申报材料不全或提供虚假材料的；

（四）距上次评定结论未满6个月的。

13.受理窗口能否当场告知我是否符合享受条件？

答：不能，对符合申请条件的失能人员，需要经过评估程序，由定点评估机构（评估公司）出具《失能等级评定结论书》后，可以按照失能状态享受相应的失能等级待遇；对不符合享受条件的人员，也会由评估公司出具《失能等级评定结论书》并将结果告知您。

三、评估

14.我已办理申请手续，何时为我开展评估？

答：符合失能评定条件的，定点评估机构会在15个工作日内进行现场评估信息采集工作。在为您安排上门评估前，评估机构会提前与您预约评估时间，方便您及家人预留恰当时间接受评估。

15.评估具体流程是什么？

答：办理申请手续后，定点评估机构会根据您申请时预留的联系方式与您联系，安排由3名（及以上）评估人员组成的评估小组上门为您进行现场评估调查，如实记录调查信息，并接受您的监督。评估时，请您如实回答评估员提出的问题，并配合评估员完成评估。

16.评估时，家属需要在场吗？

答：上门评估时，原则上应有评估对象的监护人或代理人在场，并配合评估员顺利完成评估。

17.评估过程涉及我的个人隐私，是保密的吗？

答：评估过程涉及的信息均为个人隐私，受法律保护。机构和个人不得泄露或者违法查询、使用您的信息。

18.如何才能知道评估结果？如没有收到结果，该怎么办？

答：“失能等级评估结论”在受理申请后30个工作日内作出。对达到中度、重度失能等级的，自系统生成评估结果后5个工作日内进行公示，公示期为7天。经公示无异议的，评估机构作出“失能等级评估结论”并送达至参保人。

如超过规定时间仍没有收到结果，您可以联系承办机构查询。

19.对评估结果有异议，该怎么办？

答：对失能等级评估结论有异议的，可以按照下列规定申请复评：

（一）申请人或代理人可在公示期满5个工作日内向承办机构提出复评申请，填写《失能复评申请书》，并按要求准备相关病情资料，评估机构将在15个工作日内完成复评。

（二）社会公众对评估结论有异议的，异议人应在公示期内向承办机构实名举报，经调查核实后于公示期满15个工作日内，由评估机构组织完成复评。

（三）申请人应当按照要求配合做好复评工作，复评结论为最终结论，不再进行公示。

20.评估结果是否终身有效？如果不是，有效期是多久？

答：评估结果不是终身有效的。评估结论有效期不超过2年，有效期满前参保人员应重新申请评估。由于参保人员的失能状况会随着身体、疾病的状况发生改变，承办机构会对享受长期护理保险待遇的失能人员定期进行抽查，视情复评。对失能等级发生变化或不符合长期护理保险支付条件的，应当调整或终止其长期护理保险待遇。

21.我感觉我的生活自理能力变好（差）了，能要求重新评估吗？

答：享受长期护理保险待遇的服务对象，因身体状况和生活自理能力发生明显变化的，可以申请重新评估。重新评估的流程参照初次评估的流程。

22.评估的收费标准是多少？

答：失能人员在机构进行评估的,收费不超过200元/人次;入户评估的,收费不超过230元/人次;复评收费不超过350元/人次。

23.评估费用需要个人承担吗？

答：需要个人承担评估费用，对申请长期护理保险待遇所发生的初评、复评的评估费用由个人承担。复评结果与初评结果一致的，复评费用由申请人承担；复评结果与初评结果不一致的，复评费用由评估机构承担，收取的复评费用退回申请人。

四、护理服务

24.如何选择服务类型和相应的服务机构？

答：申请长期护理保险待遇成功，您可以自主选择服务类型（包括分级护理标准），选择服务机构时，原则上以居住地的服务机构为主，选择后向服务机构（机构护理、机构上门）或承办机构（亲情护理）提交护理申请，定点服务机构或承办机构接受申请后并签订服务协议，您就可以享受护理服务了。

25.收到评估结果后，如何享受服务？

答：收到评估结果后，从居家护理（机构上门、亲情护理）和机构护理选择一种服务类型享受服务：

⑴申请居家护理中机构上门的服务对象，定点服务机构接到护理申请后，经确认失能等级评定结论有效，签订服务协议，并安排居家护理服务。

⑵申请居家护理中亲情护理的服务对象，承办机构接到护理申请后，经确认失能等级评定结论有效，签订服务协议，并对亲属进行培训，培训合格后由亲属提供服务。

⑶申请机构护理的服务对象。如您已入住养老机构的，养老机构接到您的护理申请后，经确认失能等级评定结论有效，签订服务协议，安排机构护理服务；如您尚未入住养老机构的，养老机构接到您的护理申请后，经确认失能等级评定结论有效，办理入住事宜，签订服务协议，安排机构护理服务。

26.具体的服务计划由谁制定，有哪些内容？

答：根据规定，享受居家护理或机构护理的人员，承办机构或定点服务机构为其制定服务计划，服务计划包含以下内容:

⑴从长期护理保险39个服务项目中选择服务对象所需要、合适的服务项目。

⑵根据服务项目内容并结合服务对象失能等级状态，选择服务人员类型，包括：执业护士、养老护理员（医疗照护）、生活护理员等。

⑶对于居家护理服务，还需按规定确定每周上门的服务频次，预约具体上门的日期。

27.服务计划是否需要征询我的意见？

答：是的，制定护理服务计划需当面向服务对象或家属征询意见。

28.我最近身体状况变好（差）了、重新评估了等级，服务计划要调整吗？

答：如您的身体状况发生变化、并重新评估了等级，服务机构或承办机构会参照相关流程重新制定新的服务计划，安排相应的护理服务人员提供服务。

29.接受居家护理服务的服务对象想入住养老机构（或从养老机构出院回家的服务对象想接受居家护理服务），该如何办理？

答：您在评估结论有效期内，可以根据实际情况向承办机构或定点服务机构提出更换护理类型和服务机构的申请。更换时，应与原服务机构先结清相关服务费用；而后与新选定的服务机构办理申请，新的服务机构会为您提供服务。

30.遇到生病住院或暂时离开本市，接受的服务该怎么办？

答：您因患病住院或外出等原因，需暂停护理服务的，应及时告知服务机构或承办机构，暂停护理服务，并结清当月发生的长期护理保险护理服务费用。

31.我已回家（或已重新入住养老机构），如何申请恢复服务？

答：评估有效期内暂停原因消除的，您可向承办机构或原服务机构申请恢复服务。恢复服务后，服务机构会继续为您提供护理服务。

32.服务对象到外省市、国外定居或因病去世的，如何终止服务？

答：服务对象如到外省市、国外定居或因病去世的，家属应及时联系承办机构或服务机构、结清已发生的护理费用，终止服务对象的长期护理保险待遇。

五、护理费用结算

33.机构护理发生的服务费用该如何结算？

答：服务对象发生的符合长期护理保险规定的机构护理服务费用，属于长期护理保险基金支付范围的，由服务机构予以记账，其余部分由个人自付。个人自付的服务费用，由服务机构向个人收取。

34.居家护理服务费用个人承担多少？

答：服务对象按照享受的失能等级确定服务费用，超出范围的费用由个人支付。

35.长期护理保险个人自付部分可以用医保账户资金支付吗？

答：不可以。对于居家和机构护理发生的个人自付部分的服务费用，暂不能用医保账户资金支付。

六、其他

36.拥有本市户籍的外省市退休对象能否享受长期护理保险待遇？

答：按照我市长期护理保险方案规定，拥有本市户籍的外省市退休对象暂不能申请、享受长期护理保险待遇。

37.符合长期护理保险待遇享受条件的人员、居住在外省市，可以申请享受长期护理保险待遇吗？

答：本市长期护理保险试点期间，居住在外省市的人员暂不能申请享受长期护理保险待遇。

38.服务对象或其他人员在接受评估、护理服务过程中，存在违法违规行为，应当如何处理？

答：服务对象或其他人员在接受评估、护理服务过程中，存在骗取长期护理保险待遇及其他违法违规行为，造成长期护理保险基金损失的，医疗保障行政部门追回相关费用；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

七、评估管理

39.什么是评估员？

答：评估员是指现场对申请人进行失能评估并采集信息的专业人员。资质要求如下：

⑴具有良好的职业道德和较高的业务水平，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法;

⑵具备临床医学、护理、康复、精神心理等专业背景，中专及以上学历，具有2年以上相关工作经历;

⑶年龄23-70岁，身体健康，且具有较强的沟通能力，能胜任现场评估工作;

⑷参加长期护理保险经办机构组织的培训。

40.什么是评估专家？

答：评估专家是指对有争议的评估结论进行复评的专业人员。资质要求如下：

⑴具有良好的职业道德和较高的业务水平，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；

⑵具有副高及以上职称，在康复科、老年科、神经内科、神经外科、骨科、精神科等临床科室执业8年以上的医疗专家；

⑶身体健康，能独立从事评估工作，年龄原则上不大于70岁；

⑷参加长期护理保险经办机构组织的培训。

41.评估人员开展评估需要遵循哪些行为规范？

答：评估工作应严格按照全市统一的评估标准和操作规范组织实施。

评估行为应客观公正，独立开展，任何组织和个人不得干预。评估行为不属于医疗行为，不出具诊断治疗方案。

评估机构对评估结论负责。

42.哪些部门负责对评估人员进行行业管理？

答：市医疗保障局会同市卫生健康委、市民政局对评估人员进行行业培训、管理，制定完善统一的评估标准和操作规范，对评估质量进行监管。

八、服务管理

43.申请成为长期护理保险定点评估机构需具备哪些条件？

答：应具备以下条件：

①依法独立登记的民办非企业单位或企事业单位，开展失能评估工作满一年以上，经行业或主管部门认可，能够独立开展失能评估服务的机构；

②评估工作人员总数不少于10人，其中50%的人员应具备临床医学、护理、康复、精神心理、社工等相关专业背景，具有2年以上相关专业工作经历；

③评估工作人员没有相关违法违规等不良记录，经培训考核合格；

④具有固定的办公场所和完善的财务管理制度；

⑤具备组织、管理和监督评估工作的能力；

⑥评估机构不得同时承担长期护理保险护理服务工作；

⑦配备符合本市长期护理保险信息管理系统联网要求的计算机设备及相应的管理和操作人员；

⑧其他失能评估相关要求。

44.申请成为长期护理保险定点护理服务机构需具备哪些条件？

答：定点护理服务机构根据服务地点不同分为“机构护理”和“居家护理”。

⑴申请承担“机构护理”的服务机构应具备以下条件：

①取得行业主管部门颁发能够承担护理服务的资质证书或备案回执；

②医疗机构和医养结合机构应设置独立的长期护理区域；

③具备基础硬件设施，并建立与经办机构、委托经办机构网络系统相匹配的计算机管理系统；

④定点护理机构应科学配比护理人员，护理人员与中度、重度失能人员配备比例不低于1:4；

⑤规范经营、依法纳税，依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；

⑥具备完善的内部管理制度；

⑦自提出申请之日起前1年内没有被相关部门处理的违规（违法）记录；

⑵申请承担“居家护理”的服务机构应具备以下条件：

①提供行业或主管部门颁发的证书或许可；

②具有不少于10人的专业护理服务团队，人员资质应符合行业规范要求；

③具备完善的内部管理制度；

④具备基础硬件设施，能建立与经办机构、委托经办机构网络系统相匹配的计算机管理系统；

⑤具备完善的信息系统对护理服务过程进行管控；

⑥自提出申请之日起前1年内没有被相关部门处理的违规（违法）记录；

⑦规范经营、依法纳税，依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；

45.定点服务机构应当遵循哪些服务管理要求？

答：定点服务机构应当按照服务协议，落实相关管理要求。在向服务对象提供居家护理和机构护理前，应根据失能等级评估结论书，结合护理服务对象的实际，制定服务计划，再安排护理服务人员按照服务计划提供相应的护理服务。

46.定点服务机构如何防范风险？

答：定点服务机构应当购买第三方责任保险。以防止定点服务机构及其护理服务人员在提供服务时因发生意外和事故而承担的赔偿。

定点服务机构应当加强内部管理，提高护理服务人员的风险意识和应急能力。

九、服务费用结算

47.服务机构如何申报长期护理保险结算费用？

答：服务对象所发生的符合长期护理保险规定的服务费用，属于长期护理保险基金支付范围的，由定点服务机构予以记账。按月汇总服务费用，向所在地的承办机构申请结算。

48.定点护理服务机构申报结算长期护理保险费用的时间和要求有哪些？

答：长期护理保险费用结算实行护理服务质量保证金制度。定点护理机构应于次月10日前将上月发生的护理服务费用明细等有关结算资料和数据如实按规定要求报送承办机构。

49.定点护理服务机构已申报结算的长期护理保险费用如何拨付？

答：对于符合规定的护理服务费用，承办机构按月结算时结付符合规定费用的95%，剩余5%预留，作为服务质量保证金，于次年3月底前评估考核后由承办机构结算。定点护理服务机构提供的发票，应区分长期护理基金支付部分及个人自付部分。

50.哪些护理费用不纳入长期护理保险基金支付范围？

答：下列护理服务费用，不纳入长期护理保险基金支付范围：

⑴应当从基本医疗保险、工伤保险基金中支付的；

⑵应当由第三方依法承担的护理、康复费用；

⑶应当由公共卫生负担的；

⑷除我市范围内其他地区、境外发生的。

网址：长期护理保险政策解答一本通 https://www.yuejiaxmz.com/news/view/608389

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