社区规范管理的稳定性冠心病患者生活质量研究

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随着医疗水平的进步，冠心病的病死率下降并趋于稳定，稳定性冠心病患者成为社区管理的冠心病患者的主要群体。其病程长、合并症多，很多患者处于带病存活状态，严重影响其生活质量(quality of life, QOL)。病死率、治愈率、生存率等医学统计指标不能评价带病存活状态及治疗效益[1]，生活质量逐渐成为冠心病患者治疗的重要结局指标。国内冠心病患者的生活质量研究从1996年开始，早期探讨的生活质量影响因素以人口学因素为主，如年龄、性别、心功能分级等。自2018年以来，研究发现冠心病患者生活质量的影响因素涵盖各个方面，人口学因素有性别、年龄、文化程度、生活习惯包含吸烟、饮酒等，临床因素包括介入手术次数、既往病史、生化指标、心理因素(如焦虑)、康复运动等，其中康复运动是影响冠心病患者生活质量的重要因素。冠心病患者的生活质量明显低于健康人群，介入术后的生活质量影响因素由“吸烟量、饮酒量、血压”变为“血脂、年龄、性别”等[2]。本研究对比分析社区规范管理的稳定性冠心病患者不同人口学特征和不同行为特征生活质量的差异，寻找影响因素，为冠心病二级预防/心脏康复提供针对性建议。

1.  对象与方法

1.1  研究对象

选取2021年6月—2022年6月在北京市西城区月坛社区卫生服务中心规范管理的稳定性冠心病患者。根据2020年版《稳定性冠心病基层诊疗指南》[3]定义，包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠脉综合征之后稳定的病程阶段。月坛社区卫生服务中心CHIS系统(医生工作站)搜索出规范管理、75岁以下稳定性冠心病患者总计1 346例，其中1 060例参与问卷调查，参照纳排标准，确定有效问卷980份。受试者知晓研究内容并签订知情同意书。研究经首都医科大学附属复兴医院伦理委员会批准(2017-FXHEC-KY034)。

1.1.1  纳入标准

规范管理时间≥1年，年龄<75岁。规范管理要求：(1)签订家庭医生签约服务，包括预约就诊、定期评估、健康教育、心理咨询、转诊等；(2)每年至少4次面对面随访，评估2次随访之间患者服药情况、有无并发症，监测症状、体征，测BMI、腰围(每3~6个月1次)、血压(至少1个月1次)，检测血脂、血糖、肝肾功能(3个月1次)、心电图(3个月1次)、超声心动图(必要时)等，给予药物及非药物治疗。

1.1.2  排除标准

认知功能障碍者；交流障碍者；严重心力衰竭、心律失常、肺心病等不适宜心脏康复者；听力障碍不能配合调查者；严重心理疾病者；不愿意参与者。

1.2  研究方法1.2.1  调查方法及工具

问卷调查法，采用自行设计问卷和SF-36健康调查简表(The MOS item short from health survey，SF-36)中文版(后文简称“SF-36量表”)。自行设计问卷内容如下，(1)基本情况：性别、年龄、身高、体重、腰围，是否吸烟、饮酒等；(2)冠心病类型、合并症、服药情况、依从性以及冠心病危险因素(血压、血糖、血脂等)控制情况；(3)运动情况：是否运动、是否有运动指导等。问卷的Cronbach' s α系数为0.873，总有效度为0.836，信度效度较高。

冠心病危险因素控制目标如下，参照《冠心病心脏康复基层诊疗指南(2020年)》及《血脂异常基层诊疗指南(2019)》建议，降压靶标：血压<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，如能耐受，<130/80 mmHg；老年患者血压<150/90 mmHg；血脂达标：低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)<2.6 mmol/L(高危患者)/<1.8 mmol/L(极高危患者，包括急性冠脉综合征或冠心病合并糖尿病)，甘油三酯<1.7 mmol/L；血糖控制目标：糖化血红蛋白≤7.0%。

SF-36量表包含8个健康维度, 生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感职能、精神健康，前4项概括为躯体健康总测量(physical component summary, PCS)，后4项概括为心理健康总测量(mental component summary, MCS)。各维度得分=(原始分数-最低可能分数)/(可能的最高分-可能的最低分)×100，分值越高，生活质量越好[4]，反之生活质量越差。问卷的Cronbach' s α系数为0.819，信效度好。

1.2.2  调查及数据收集方法

将月坛社区卫生服务中心的中心全科组及9个社区卫生服务站分为10组，每组设置1位负责人，对10位负责人进行问卷填写培训，确保其正确理解后再对本组的全科医生进行问卷填写二次培训。全科医生向各自签约的受试者说明调查目的和问卷内容，面对面指导问卷填写。收集的纸质问卷采取双录入的形式录入EpiData 3.2软件，并核查。

1.3  统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行分析。偏态分布的计量资料采用M(P25, P75)进行统计描述，运用Wilcoxon秩和检验对比分析不同人口学特征和不同行为特征患者的生活质量。P<0.05为差异有统计学意义。

2.  结果

2.1  患者基本情况

980例稳定性冠心病患者中男性占54.59%(535/980)、女性占45.41%(445/980)，年龄≥65岁占64.49%(632/980)，冠心病类型为急性心肌梗死者占8.27%(81/980)、冠心病类型为不稳定性心绞痛者占58.78%(576/980)、经皮冠状动脉介入治疗者占18.47%(181/980)。

2.2  SF-36量表得分

各个维度得分呈非正态分布，PCS、MCS和8个维度平均分见表 1。

表 1 980例社区规范管理的稳定性冠心病患者SF-36量表各维度得分(分)

Table 1. Scores of each dimension of SF-36 scale in 980 patients with stable coronary artery disease under standardized management in community (points)

SF-36量表健康维度 最小值 最大值 得分[M(P25, P75)] 子维度     生理机能 0 100.00 90.00(80.00, 95.00)     生理职能 0 100.00 100.00(75.00, 100.00)     躯体疼痛 10.00 100.00 100.00(74.00, 100.00)     总体健康 0 100.00 67.00(52.00, 77.00)     精力 20.00 100.00 80.00(70.00, 90.00)     社会功能 22.22 100.00 88.89(77.78, 100.00)     情感职能 0 100.00 100.00(100.00, 100.00)     精神健康 8.00 100.00 80.00(68.00, 88.00) 综合维度     躯体健康总测量 18.50 100.00 84.25(75.25, 90.50)     心理健康总测量 15.56 100.00 85.50(76.11, 92.72)2.3  不同人口学特征患者生活质量评分比较

不同性别、年龄、是否患糖尿病、是否肾功能不全、是否患有骨关节病的患者PCS差异有统计学意义(均P<0.05)；冠心病类型是否为不稳定性心绞痛、是否经皮冠状动脉介入治疗、是否患有脑梗死的患者MCS差异有统计学意义(均P<0.05)，见表 2。

表 2 不同人口学特征稳定性冠心病患者生活质量评分比较[M(P25, P75)，分]

Table 2. Comparison of quality of life scores among patients with stable coronary heart disease with different demographic characteristics[M(P25, P75), points]

项目 例数 PCS Z值 P值 MCS Z值 P值 性别 -2.703 0.007 -1.793 0.073     男性 535 85.00(77.25, 91.25) 86.22(76.58, 93.25)     女性 445 83.00(72.75, 90.00) 84.22(75.92, 91.50) 年龄 -2.134 0.033 -0.638 0.524     <65岁 348 82.63(68.56, 90.50) 81.94(71.47, 91.50)     ≥65岁 632 80.25(68.00, 87.75) 83.86(73.67，90.75) 冠心病类型为急性心肌梗死 -0.545 0.586 -1.956 0.050     是 81 83.63(65.38，88.88) 81.10(69.83, 89.31)     否 899 81.25(68.50, 88.75) 83.47(72.69, 91.25) 冠心病类型为不稳定性心绞痛 -1.223 0.221 -2.273 0.023     是 576 81.25(69.75, 89.25) 84.44(74.72, 91.86)     否 404 81.25(65.63, 87.75) 81.94(69.42, 89.25) 经皮冠状动脉介入治疗 -1.426 0.154 -3.610 <0.001     是 181 83.00(68.50, 90.00) 87.19(79.86, 93.50)     否 799 80.75(68.00, 88.00) 82.60(71.72, 90.47) 患有高血压 -0.521 0.603 -0.301 0.764     是 792 81.25(67.75, 88.75) 83.74(72.19, 91.00)     否 188 81.25(71.75, 88.75) 82.72(73.86, 91.00) 患有糖尿病 -1.995 0.046 -0.679 0.497     是 453 80.25(65.50, 87.50) 83.33(72.18, 91.00)     否 527 81.75(71.00, 89.19) 83.69(72.75, 90.94) 患有脑梗死 -1.170 0.242 -2.130 0.033     是 114 79.00(65.00, 87.50) 81.67(68.71, 89.28)     否 866 81.50(68.50, 88.75) 83.86(72.92, 91.47) 患有肾功能不全 -2.501 0.012 -0.328 0.743     是 27 77.50(49.86, 85.25) 84.97(72.90, 88.75)     否 953 81.25(68.50, 88.94) 83.33(72.44, 91.19) 患有骨关节病 -4.676 <0.001 -1.316 0.188     是 146 77.50(61.75，85.00) 84.08(68.78, 90.88)     否 834 81.75(69.75, 89.25) 83.33(72.72, 91.00)2.4  不同行为特征患者生活质量评分比较

是否吸烟、是否服用钙离子拮抗剂、是否服用抗血小板聚集药物、是否规律服药、血压、血糖、LDL-C是否达标、近期是否有心绞痛、是否运动、有无运动指导的患者PCS差异有统计学意义(均P<0.05)；是否吸烟、是否服用钙离子拮抗剂、是否服用抗血小板聚集药物、是否服用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、血压、LDL-C是否达标、近期是否有心绞痛、是否运动、有无运动指导的患者MCS差异有统计学意义(均P<0.05)，见表 3。

表 3 不同行为特征稳定性冠心病患者生活质量评分比较[M(P25, P75)，分]

Table 3. Comparison of quality of life scores among patients with stable coronary heart disease with different behavioral characteristics[M(P25, P75), points]

项目 例数 PCS Z值 P值 MCS Z值 P值 吸烟 -2.697 0.007 -2.270 0.023     是 259 83.50(74.25, 90.50) 84.72(73.94, 93.25)     否 721 80.25(67.69, 88.00) 83.19(72.13, 90.56) 服用β受体阻滞剂 -0.465 0.642 -0.940 0.347     是 476 81.00(67.75, 88.50) 83.17(72.36, 90.47)     否 504 81.25(69.75, 89.00) 84.19(72.67, 91.47) 服用硝酸酯类药 -0.928 0.353 -0.836 0.403     是 301 80.50(67.50, 89.25) 83.17(71.14, 91.47)     否 679 81.50(68.94, 88.75) 83.47(73.14, 91.00) 服用钙离子拮抗剂 -2.270 0.023 -2.700 0.007     是 451 80.00(64.75, 87.50) 82.19(69.42, 90.47)     否 529 82.25(70.50, 90.00) 84.24(75.91, 92.00) 服用抗血小板聚集药 -3.093 0.002 -4.833 <0.001     是 690 82.25(68.75, 90.00) 84.44(73.86, 91.86)     否 290 80.00(66.75, 86.75) 80.47(70.47，89.68) 服用降脂药 -0.954 0.340 -0.637 0.524     是 713 81.50(68.00, 89.00) 83.33(72.56, 91.25)     否 267 80.50(68.38, 87.75) 83.75(72.18, 91.00) 服用ACEI/ARB -0.463 0.643 -2.102 0.036     是 409 81.75(67.50, 89.25) 85.83(72.67, 92.50)     否 571 80.50(69.25, 88.00) 82.19(72.36, 90.25) 服药依从性 -2.495 0.013 -1.389 0.165     是 913 81.25(68.50, 89.00) 83.44(72.56, 91.00)     否 67 78.50(67.25, 85.00) 83.72(72.04, 89.47) LDL-C达标 -3.615 <0.001 -2.119 0.034     是 716 82.50(69.75, 89.25) 83.96(73.10, 91.50)     否 264 77.75(64.25, 86.75) 82.17(69.69, 90.00) 血压达标 -4.113 <0.001 -3.742 <0.001     是 908 81.75(69.25, 89.25) 83.97(72.93, 91.50)     否 72 74.50(58.25, 82.63) 78.19(69.36, 84.22) 血糖达标 -3.031 0.002 -1.482 0.138     是 826 82.75(71.00, 90.00) 83.44(72.69, 92.25)     否 154 79.00(64.75, 86.75) 83.44(72.17, 89.75) 近期发作心绞痛 -5.092 <0.001 -2.302 0.021     是 78 68.00(53.75, 81.44) 79.06(64.15, 87.88)     否 901 81.75(70.00, 89.25) 83.69(73.15, 91.25) 运动 -2.874 0.004 -2.762 0.006     是 732 81.75(69.00, 89.25) 84.22(72.55, 91.50)     否 248 78.75(64.75, 86.75) 81.94(72.36, 89.25) 运动指导 -3.977 <0.001 -3.232 0.001     是 396 82.25(71.00, 91.75) 85.10(72.61, 93.06)     否 584 80.25(66.25, 87.50) 82.92(72.42, 89.25) 注：ACEI/ARB为血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂。

3.  讨论

SF-36量表是临床研究中应用较多的生活质量测量工具，是国际上广泛应用的标准化评价健康相关生命质量的量表之一，国内学者研究[5]证明其在中国老年人生活质量评估中同样具有较好的信度和效度。本研究采用SF-36量表对比分析不同人口学特征和不同行为特征受试者的生活质量，结果显示人口学特征中，性别、年龄、是否患糖尿病、肾功能不全、骨关节病是躯体健康的影响因素；冠心病类型为不稳定性心绞痛、是否经皮冠状动脉介入治疗、是否患有脑梗死是心理健康的影响因素；行为特征中，是否吸烟、是否服用钙离子拮抗剂、是否服用抗血小板聚集药物、血压、LDL-C是否达标、近期是否有心绞痛、是否运动、有无运动指导是受试者躯体、心理健康共同的影响因素。

老龄是冠心病的独立危险因素，冠心病是老年人死亡的主要原因[6-7]，两者相互作用，但年龄属于不可控因素。吸烟被认为是冠心病的独立危险因素，心血管事件的增加与吸烟呈现时间和剂量依赖关系，每日吸烟20支以上的30~50岁男性与不吸烟者相比，冠心病、心绞痛、心肌梗死或猝死的危险增加3.2倍；吸烟量越大生活质量所受的影响越大，戒烟后生活质量的提高更为显著。

国外学者采用SF-36量表测量心力衰竭[8-9]和冠心病[10-15]患者血运重建术后躯体和心理评分发现两者均有所改善[16-18]，经皮冠状动脉介入治疗术/血运重建能提高冠心病患者生活质量。循证医学证据显示β受体阻滞剂、抗血小板药物、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂及调脂药等二级预防药物可显著降低心肌梗死复发率与远期死亡率，同时提高日常生活质量，成为国内外指南一致推荐的冠心病二级预防基础用药[19]。然而上述药物的使用率不理想，特别是多病共存的老年冠心病患者，使用率更低[20]。本研究发现是否服用钙离子拮抗剂、是否服用抗血小板聚集药物、服药依从性差影响稳定性冠心病患者的生活质量，主要是因为钙离子拮抗剂具有负性肌力、负性频率和负性传导作用，主要舒张动脉，对静脉影响较小，可增加冠脉流量及侧支循环量，治疗心绞痛；抗血小板聚集药物可预防血栓形成，用于预防心肌梗死等，也可治疗不稳定型心绞痛。这2种药物的服药依从性差会导致心绞痛和再发心血管事件的风险大大增加，导致反复住院，引发焦虑，甚者进一步限制躯体功能和社会职能，降低生活质量。

心脏康复能降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，使急性心肌梗死患者1年内猝死风险下降45%，心肌梗死后全因死亡率下降8%~37%，心血管病死率下降7%~38%[21]。运动康复是影响冠心病患者生活质量的重要因素，单纯的运动康复或者综合的心脏康复均能改善冠心病患者的心血管危险因素，减少再发心血管事件和猝死，提高生活质量[22]。评估心脏康复对缺血性和非梗阻性冠状动脉疾病合并糖尿病患者生活质量的影响发现，心脏康复治疗后，2组SF-36量表评分均有不同程度的改善，一般健康、生理功能、心理健康和总分均显著提高[23]。运动康复能够使无阻塞性冠状动脉疾病患者的身体健康水平提升，全因死亡率和重大不良心血管事件发生率显著降低[24]。

本研究发现社区规范管理的稳定性冠心病患者应该从其生活习惯、二级预防用药、依从性、危险因素控制、运动等方面进行生活质量改善，恰好属于心脏康复的药物、运动、营养、吸烟、心理五大处方的内容，故而心脏康复是改善稳定性冠心病患者生活质量的重要举措。心脏康复强调“双心”健康，冠心病患者普遍存在焦虑、抑郁等不良情绪[25-26]，因此社区规范管理稳定性冠心病患者时还需要关注其内心情感，若情感得不到支持，会加重病情，降低其生活质量，给健康管理造成较大困难。

网址：社区规范管理的稳定性冠心病患者生活质量研究 https://www.yuejiaxmz.com/news/view/646370

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