毕秀话健康｜低碳水化合物饮食在肥胖或超重患者体重管理中的应用进展

保持理想体重：过重或肥胖会增加患动脉硬化风险，通过健康饮食和运动来维持适宜体重。 #生活知识# #科技生活# #健康生活技巧# #动脉硬化#

目前，全球超重和肥胖的患病率 已经 很高，在世界各国日常饮食指南不断倡导低脂饮食方式的情况下，超重和肥胖率仍然呈快速增长的态势，关于减肥和保持健康体重的最佳饮食模式存在争议。越来越多研究证实低碳水化合物饮食在体重管理中的有效性， 而且 还证实其能使多项代谢相关指标得到改善，本文就近年来有关低碳饮食与体重管理的研究进展进行综述。

1 . 超重及肥胖的流行现状及其与疾病关系

近年来，超重和肥胖已然成为全球密切关注的主要公共卫生问题之一，无论是在发达国家还是发展中国家，超重和肥胖的患病率已经很高，而且呈逐年上升的趋势，严重危害着人类的健康 [1] 。据世界卫生组织报道，全球肥胖流行率在1975年到2016年间增长近三倍。2016年，5岁以下儿童及5-19岁儿童青少年超重或肥胖人数分别约为4100万和34亿，18岁及以上的成年人中逾19亿人超重其中超过65亿人肥胖 [ 2 ]。

肥胖影响人体的血压、血脂和血糖等代谢相关指标的水平[3 ] ，是非传染性疾病 （ NCDs ） 如心血管疾病 [ 4 ] 、糖尿病、肌肉骨骼疾病 （ 特别是骨关节炎 ） 以及多种癌症 （ 子宫内膜癌、乳腺癌、卵巢癌前列腺癌、肝癌、胆囊癌、和结肠癌等 ） 的主要危险因素 [ 2]。肥胖在癌症病因学中仅次于吸烟 ， 也是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要因素[5]。

适度的体重减轻，即比基线体重减少5%至10%，就可改善代谢相关的指标水平和肥胖相关疾病 ， 具有重要临床意义，例如若体重比基线体重减少5%就可改善胰腺B细胞功能和肝脏及骨骼肌对胰岛素的敏感性，而更多的相对体重的减轻可以进一步改善疾病状况 [ 6.7 ] 。目前针对肥胖患者具有充分证据支持的主要治疗方案是生活方式干预、药物干预和手术干预，其中行为疗法是生活方式干预的核心 ， 主要建议超重或肥胖患者改变饮食和增加体育运动。生活方式 干预 的成本低发生并发症的风险最低 ， 因此是体重管理的首选方案 [6] 。探索健康有效的饮食模式一直以来也是研究的热点。

在过去的几十年里，健康饮食的主流科学观点和膳食摄入量的建议是相对高碳水化合物低脂肪 （ high-carbohydrate Low-fat diet,HCLF/LFHC ） 饮食，这一立场使得世界上大多数国家发布的膳食指南大致遵循此指导原则，倾向于降低膳食脂肪，增加淀粉和纤维的摄入量 [ 8 ] 。尽管世界各国的日常饮食指南不断倡导低脂饮食方式，从脂肪中摄入的总能量的百分比下降，但是目前全球肥胖率仍呈现快速增长的态势[9]。因此，脂肪限制并不总是能减轻体重，肥胖是一个复杂的问题，不能仅仅通过减少饮食中脂肪的百分比来解决，关于减肥和保持健康体重的最佳饮食模式一直存在争议。

近些年来，与传经低脂饮食相对的低碳水化合物高脂饮食逐渐成为流行的辅助减肥干预方法。在比较多项低碳水化合物 （ LC ） 饮食和传统低脂 （ LF ） 饮食的研究中发现，低碳饮食组体重显著减轻，目前多项代谢相关指标得到改善 [10，11] ，限制碳水化合物的饮食方法越来越受到公众的关注。

2 . 低碳水化合物饮食概念

目前关于低碳水化合物高脂饮食定义与标准尚未统一，在国外较多的相关研究中，减少碳水化合物的饮食通常是指碳水化合物摄入量低于美国人膳食指南 （ DGA ） 建议 （ 占总能量摄入量的45%-65%)，一般低碳水化合物饮食包括三个层面 [ 12 ]：

1 、 适度碳水化合物饮食 （ ModerateLow-carbohydrate diet,MLCD) ： 每日碳水化合物摄入量占每日总能量摄入的26-45%。

2 、 低碳水化合物饮食 （ Low-carbohydratehigher-fat diet，LCHF) ： 每日碳水化合物摄入量 〈 每日总能量摄入的26%或每日碳水化合物摄入量绝对值 〈 130g，也是研究人员经常应用的低碳水化合物饮食的定义 [ 13]。

3 、 极低碳水化合物饮食 （ VeryLow-carbohydrate higher-fat diet，VLCHF) ： 也 被称为 生酮饮食 （ Ketogenic diet,KDs)，每日碳水化合物摄入量 〈 每日总能量摄入的10%或每日碳水化合物摄入量绝对值在20-50g。有关LCHF的书籍中通常建议每天摄入碳水化合物摄入量绝对值 〈 50g，且在一定程度上限制蛋白质以达到“生酮”水平 ， 特别是当以减肥为目的时 [ 9 ， 12] 。 生酮饮食早先用来治疗癫痫 ， 一个世纪以前就有了通过增加血液中酮体水平来治疗癫痫的报道 [ 14 ] ，生酮饮食 （ KDs ） 的神经保护作用也在神经变性的各种啮齿动物疾病模型 （ 创伤性脑损伤，脑缺血和亨廷顿氏病等 ） 中显示出来 [ 15 ] 。

另外在各种研究中低碳水化合物饮食可能因蛋白质摄入比例不同而具有不同类型如阿特金斯饮食 （ Atkins)，班庭饮食 （ Banting)，史前饮食 （ Paleo)，南滩饮食 （ SouthBeach ） 等，但均强调食用非淀粉类蔬菜和适量的浆果，动物蛋白质和脂肪 （ 不包括人造黄油和植物油 ） 等未经加工和“天然”的食物，建议减少精制小麦产品和全谷物的摄入量[12 ， 16]。

3.低碳水化合物饮食与体重管理

LCHF饮食作为一种肥胖或超重患者体重管理的饮食治疗方案至少从1860年已经开始[17 ] ，1921年阿特金斯博士的《饮食革命》出版后，在美国等一些国家重新掀起了LCHF饮食的浪潮 [1 8 ] 。许多随机 临床试验（ RCT ） 和系经评价对 L CHE饮食 减轻体重 的安全性和有效性进行 评估 显示， L CHE食可以帮助超重或肥胖患者的体重减轻 [ 19-25]。一项探讨生酮饮食对肥胖患者减重及维持减重效果的 Meta分析研究 [ 19 ] 汇总了13项随机对照临床试验，结果显示相比较于低脂饮食，生酮饮食可以减轻更多重量，并且更能够保持减重效果。

在亚洲人群中相关研究较少，但在最近发表的研究中，桑丹等[26]采用适度低碳水化合物饮食 （ MLCD ） 对超重/肥胖新诊断2型糖尿病患者进行干预，共有38例患者纳入研究，将患者分别分为对照组 （ 21例高碳水化合物低脂肪组 ） 和MLCD组 （ 17例 ） 所有患者每日摄入 质量 限制在1000-1200kcal，对照组碳水化合物、蛋白质、脂肪比例分别60%15%及25%，MLCD组三大营养物质比例分别为40%30%，30%，降糖方客均为二甲双肌片100/d，为期24周，干价局两组盘者 体重 均有下降，对照组平均体重下降255+099Kg，MLCD组下降798+375Kg，差异具有统计学意义，MLCD组体重下降幅度更为明显。该研究还发现MLCD组糖化血红蛋白指标 （ HbAlc ） 下降更明显，提示MLCD组血糖控制更为平稳，且两组10年血管疾病风险均较基线时明显下降MLCD组下降24.91%对照组下降15.12%，MLCD组下降更为明显，差异具有统计学意义。

2017年Laura等[27 ] 做的一项随机对照试验比较了极低碳水化合物生酮 （ LCK ） 饮食和中等碳水化合物、热量限制、低脂肪 （ MCCR ） 饮食对糖尿病患者或糖尿病前期患者体重和血糖的影响。该项研究纳入了34位糖化血红蛋白 （ HbAlc)>60超重或肥胖 （ BMI>25 ） 的成人，将其随机分为LCK饮食组 （ n=16 ） 或MCCR饮食组 （ n=18)，并鼓励所有参与者进行体力活动，保证充足的睡眠，为期12个月时。研究发现与MCCR组 （ 基线 ： 975kg;12个月时 ： 958kg ） 相比，LCK组的参与者减重更多 （ 基线时 ： 99.9kg;12个月时 ： 920kg;<0001)，而且LCK组受试者的HbAlc水平比MCCR组受试者降低更多 （ p=0007)，药物治疗用量减少更多。同样，在一项比较极低碳水化合物饮食和限制卡路里的低脂饮食对健康女性体重的影响的随机试验22 ） 中显示，与低脂饮食组相比，极低碳水化合物饮食组体重减轻更多 （ 85+10vs39+10kop<0001 ） 体脂也减少更多 （ 48+067vs20+07kg，P<0.01)。这几项研究提示，短期 （ 1年以下 ） 低碳饮食尤其是极低碳水化合物饮食对糖尿病或糖尿病前期或健康的超重肥胖人群的体重减少更有效 。

2018年，Jeannie等 [ 28 ] 进行了一项为期2年的随机临床试验，以探究限制能量的低碳水化合物高不饱和脂肪/低饱和脂肪饮食能否改善2型糖尿病 （ T2D ） 的超重和肥胖患者的血糖指标。该研究将115名T2D成人 （ 平均BM346+43k/m，平均年龄587岁，HbAlc7.3+11% ） 随机分配到低碳水饮食组 （ LC组 ） 和低脂肪，高碳水化合物、低生糖指数饮食组 （ HC组 ） 中C组中三大营物质能量分配为14%水化合物，28%蛋白质，58%脂肪 （饱和 脂肪 〈 10% ） 并伴有氧运动/阳力运动 （ 每次1小时，3天/周 ） HC组中每日膳食摄入能量与1C组相当，其中二大营养物质能量分配 为 53%的碳水化合物，17%的蛋白质，30%的脂肪 （ 饱和脂肪 〈 10%)。总共61名 （ LC组33名，HC组28名 ） 参与者完成了该研究。研究 发现 体重在两组间下降值无统计学差异 （ LC，-68[95%C1-8.8.4.7]，HC，-6.6[95%C1-88,-4.5]kg，P>009)。但与HC组相比LC组糖尿病药物使用显著减少，改善了日间血糖稳定性和血脂水平，无肾脏不良反应，提示其对T2D治疗的优化程度更高。

一项纳入了53项研究包括68128名参与者的随机对照试验的茶萃分析[24 ] 显示，与其他较高脂肪饮食干预相比，低脂肪饮食对体重变化的影响并没有优势，仅在与常规饮食相比时，会使体重减轻较多。在非减肥试验和体重维持试验的结果显示，低脂肪与较高脂肪饮食干预对体重减轻的影响相似。并且与常规饮食相比，低脂肪干预会使体重减轻更多。在减重试验中，较高脂肪饮食引起的体重减轻比低脂肪干预措施更显著。

另外，还有一项纳入了17项研究包括1797名参与者的随机对照试验的茶萃分析1291，比较低碳水化合物 （ 每日碳水化合物摄入量绝对值 〈 120g ） 和低脂饮食 （ 每日脂肪摄入不超过每日总能量摄入的30% ） 干预对体重动脉粥样硬化性心血管疾病事件预测风险的影响。研究显示，与低脂饮食相比低碳水化合物饮食干预与体重显著降低 （ 20kg95%C-31-09 ） 和动脉粥样硬化性心血管疾病事件的预测风险显著降低 （ D<003 ） 相关。

也有一些研究显示，LFHC和LCHF饮食对体重干预的效果没有差异，如Hall 等30的研究中，生酮饮食 （ KD2400kcal/天6%碳水化合物，77%脂肪，17%蛋白质 ） 与高碳水化合物饮食 （ BD2400kcal/天，48%碳水化合物，35%脂肪，17%蛋白质 ） 干预相比，肥胖或超重的受试者体脂减少没有显著差异，这可能与能量摄入略高相关，低碳水化合物高脂肪 （ LCHF ） 饮食有增加饱腹感和自发减少能量摄入的优点 [ 12 ] 。

同时也有研究者认为低脂碳水化合物饮食在某一人群减肥的有效性取决于超重和肥胖参与者的糖代谢 [3 1 ] 。如2017年Wan等人 [ 32 ] 发表在EBioMedicine上的一项在亚洲人群中进行的大型随机对照试验，比较了三种不同的饮食 ； LFHC饮食 （ 脂肪占每日摄入能量的20%，碳水化合物占66%)、中等脂肪中等碳水化合物 （ MF-MC ） 饮食 （ 脂肪占30%碳水化合物占56% ） 和HFLC饮食 （ 脂肪占40%，碳水化合物占46% ） 对无代谢综合征特征的中国超重人群 的体重影响。该研究持续6个月约300例患者被随机分配至3种饮食组中6个月后有245例 （ 79.8% ） 未退组。在整个干预过程中，LFHC组的体重减轻更明显，6个月后体重减轻比MF-MC组多05kg，比HF-LC组多07kg。研究者认为血糖正常的个体最容易因低脂高碳水化合物饮食而减轻体重，而糖尿病前期的个体更容易因碳水化合物的减少而减轻体重 [3 3 ] 但这一观点还需更多的长期和大规模的临床证据来支持。

来自临床和临床前研究的现有证据表明低碳水化合物饮食在肥胖或超重患者体重管理中效果明显而且还可以持续改善心血管疾病危险因素，降低升高的血糖、胰岛素、甘油三酯，减少小致密低密度胆固醇颗粒数量、糖化血红蛋白 （ HbA1c ） 水平、血压等，同时升高高密度脂蛋白胆固醇浓度，并逆转非酒精性脂肪肝 （ NAFLD)，使多项代谢相关指标得到改善[10,11,34]，是改善血糖控制、2型糖尿病和胰岛素抵抗患者的高胰岛素血症的有效饮食策略。低碳饮食可能并不适合每个人，低碳水化合物饮食的长期影响也需要进一步研究，但现有的证据表明应考虑 降低 碳水化合物膳食作为超重和肥胖患者体重管理的有效和安全的干预措施。

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