小伤口大危害，走近破伤风
“护士，护士，我打了这个破伤风的针，是不是就不会得破伤风了？”
“护士，护士，我的手划伤已经超过24小时了，是不是再打针就不管用了？”
在临床工作中，特别是在急诊科，每天都会有很多外伤患者提出上述问题，你怎么回答呢？
什么是破伤风？
破伤风由经皮肤或黏膜侵入人体的破伤风梭菌分泌的神经毒素引起，其临床特征是肌肉痉挛，随着病情进展，轻微的刺激也有可能诱发全身强直性发作，从而导致各种并发症，甚至引起死亡，是一种特异性感染。
破伤风的发病机制
破伤风的病原体为破伤风梭菌，属梭形芽孢杆菌属，革兰阳性的专性厌氧菌，芽孢广泛分布于土壤及环境中。
破伤风梭菌可以通过破损的皮肤进入体内，通常是污染的物体造成的伤口，如被泥土、粪便、痰液污染的伤口，钉子或针造成的穿刺伤，烧烫伤，挤压伤，烟花爆竹炸伤等，伤口内有坏死组织。
另外还有一些较少见的感染途径，如表皮伤口、手术操作、昆虫咬伤、牙齿感染、开放性骨折、慢性伤口、静脉药物滥用等。在厌氧环境下(如污染的伤口中)芽孢能够迅速生长为增殖体，释放外毒素从而致病。
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毒素有两种：溶血素和痉挛毒素。目前溶血素的作用尚未明确，可能造成组织损伤。痉挛毒素即破伤风毒素，是破伤风梭菌致病的主要因素。
破伤风痉挛毒素是单链蛋白，分子量约150kDa，由1315个氨基酸组成，被切割为重链和轻链，由二硫键连接在一起。重链的C末端负责与神经细胞突触前膜结合及内化，含有破伤风毒素的囊泡沿轴突逆行转移到神经元胞体，与这些部位的受体不可逆结合，并转移至节前抑制神经元，其N末端协助轻链从囊泡转移到细胞质内。轻链具有锌离子依赖的肽链内切酶活性，能剪切囊泡相关的小突触囊泡蛋白-2，阻止囊泡中抑制性神经递质的释放，导致肌肉强直、痛性痉挛和自主神经不稳定。
破伤风的临床表现
破伤风的潜伏期为3～21d，多数在10d左右，但根据伤口特征、范围和部位，可能为1d到数月之间。一般潜伏期越短，预后越差。
菌体本身及外毒素在局部没有明显的组织毒性，局部可无明显的炎症或感染征象，甚至有些是看上去已经愈合的伤口。
破伤风临床类型可分为3种：全身型破伤风约占88％，局部型破伤风约12％，头部型破伤风约1％。
1.全身型破伤风
患者的前驱症状有全身不适、乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、嚼肌酸胀、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等；接着出现肌肉紧张性收缩，阵发性痉挛，通常最先出现在咀嚼肌，随后为面部表情肌、颈项、背、腹、四肢肌肉，最后为膈肌、肋间肌。
相应的典型表现是张口困难，苦笑面容，甚至牙关紧闭；颈项强直，头后仰；背、腹肌收缩，因背部肌群有力，躯干扭屈呈弓形，结合四肢痉挛，形成角弓反张或侧弓反张。膈肌受影响时，可出现面唇青紫、呼吸困难甚至暂停。
上述发作可因轻微的刺激(如光、声、接触、饮水等)而诱发。间歇期长短不一，发作越频繁，病情越严重。发作时患者意识清楚，痛苦面容，每次发作时间由数秒至数分钟不等。
强烈的肌痉挛，可致肌断裂，甚至骨折；膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留；持续的呼吸肌和膈肌痉挛，可造成呼吸停止。
病情较重者，可出现自主神经功能紊乱，往往发生在肌肉痉挛症状后数天，并持续1～2周。最常见于心血管系统，包括血压不稳定、心动过缓、心动过速、心律失常、出汗等，甚至呼吸、心跳停止，发病原因可能是循环中去甲肾上腺素及肾上腺素浓度升高导致心血管调节功能障碍。
2.局部型破伤风
此类型并不常见，表现为受伤局部或单个肢体的肌肉痉挛和强直，病死率<1％，较全身型破伤风明显降低。
3.头部型破伤风
此类型发生于耳部感染或头部创伤后，表现为张口受限合并1个以上的颅神经麻痹，累及第Ⅶ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ对颅神经。颅神经麻痹可以发生在张口受限之前或之后，症状比较有迷惑性，如能排除脑卒中、脑炎或脑膜炎，需考虑破伤风诊断。
破伤风患者的护理措施
1.保持病室安静，保护患者安全
将患者安排在单人病室，避免或减少声、光刺激。治疗和护理集中进行，医护人员走路轻、说话轻、操作轻、关门轻，去除一切诱因，减少抽搐发作；防止坠床，立起床栏，必要时使用约束带；使用牙垫，防止舌咬伤；关节部位加软垫，保护关节，防止肌肉断裂和骨折。
2.保持呼吸道通畅，避免感染和窒息的发生
气管切开的护理是重症破伤风患者护理的重点。护理中重点做好如下方面：
套管外口用无菌湿纱布块覆盖，每4h更换纱布块，保持无菌及防止吸入空气中灰尘或异物；在应用镇静药物控制抽搐后为气管切口换药，1～2次/d。有渗血、污染时随时更换，换药时动作应轻柔，以免加重痉挛、抽搐。
痰液黏稠时，防止因痰液结痂堵塞内套管影响呼吸，用糜蛋酶4000U+庆大霉素、8万+生理盐水10ml沿套管内壁缓缓滴入0.5～1ml，使痰稀释后易于吸出。吸痰时吸痰管应在无负压状态下插入气管内（10～12cm），应边提边吸边旋转退管，禁止反复提插，切忌动作粗暴，以免引起抽搐。吸痰时动作轻柔，按需吸痰，如果一次吸痰不净，应先退管，吸氧后再吸，每次吸痰时间不超过15s，以防造成低氧血症。雾化吸入4h/次，以防止分泌物黏稠，痰不能被吸出，造成堵管。
3.用药的护理
破伤风患者病重期间应建立两条输液通路，并且采用留置针，一条专门输入镇静、冬眠药 ，另一条输入“TAT”、青霉素及其他药物。尽量不用肌内注射，避免肌内注射刺激患者，加重抽搐。在用药过程中，密切观察患者用药后抽搐次数及持续时间和用药效果。
4.加强饮食护理
给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，不能进食的患者应及时下胃管，经胃管注入流食及营养液。
5.心理护理
对于清醒患者，对患者的关心和体贴非常重要。及时向患者及家属讲解破伤风的发病原因、临床表现、治疗及预后等有关知识，减轻患者的恐惧心理，增强战胜疾病的信心，使患者积极配合治疗。
在痉挛抽搐间歇期，采取书面方式与患者交流，方法是用一块小白板和一支白板笔进行一问一答，这样既可以了解患者的病情及心理，又避免了声音对患者的刺激。
6.严格执行消毒、隔离制度
严格执行各项无菌操作技术，护理人员应穿隔离衣。患者用品和排泄物均应消毒，用后无保留价值的物品及敷料要焚烧，器械要经消-洗-消三重消毒，避免交叉感染。
患者出院后病室用0.2%过氧乙酸喷洒空气消毒，用0.5%过氧乙酸擦拭地面、桌椅、床等，再用紫外线照射30min。
参考文献：
作者简介
文章作者： 岳佩佩
作者单位： 聊城市第二人民医院
本文最终解释权归作者所有
