【继续教育园地】儿童食物过敏的营养管理

饮食管理要均衡营养，避免食物过敏源 #生活常识# #育儿常识# #托幼园所管理#

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本文刊于：中华儿科杂志,2019,57( 3 ): 238-240

作者：张夜曲 胡燕

单位：重庆医科大学附属儿童医院

摘要

食物过敏是影响儿童的生长发育和生活质量的常见疾病之一。越来越多的文献显示单纯的饮食回避易造成营养缺乏及生长不良。尽管在食物过敏的诊治指南中均提及营养的重要性，但医生及家长的重视程度仍然不足。深入的营养评估及恰当的干预是满足过敏儿童营养需求和促进生长的关键，而这有赖于过敏医生、营养医生及营养师共同参与的多学科协作以及家长的配合。

食物过敏是指由食物蛋白引起的异常或过强的免疫反应。目前流行病学研究显示，食物过敏的发生率呈上升趋势，在部分发达国家婴幼儿中通过口服激发试验确诊的食物过敏甚至达到了10%[1]，2009年在中国三城市流行病学调查中显示0~2岁儿童中食物过敏检出率为5.6%~7.3%[2]。目前，对于所有经食物激发试验确诊的食物过敏，各国指南均建议严格回避诱发症状的食物。然而在儿童时期，90%以上的食物过敏与鸡蛋、牛奶、花生、大豆、小麦、鱼、虾、坚果有关，它们是儿童营养的重要来源。当儿童因为食物过敏而回避一种或多种食物时，若未进行营养监测及干预，常会导致营养风险及生长受限。尽管在诊治食物过敏的指南中均提及营养的重要性，但医生及家长的重视程度仍然不足，本文将就食物过敏对营养和生长的影响及营养管理进行讨论。

一、食物过敏对儿童营养及体格生长的影响

虽然没有一种方法能全面评估儿童的营养状况，但体格生长是衡量能量和蛋白质摄入是否充足的良好指标。食物过敏多发生于2岁内的婴幼儿，是儿童生长发育的关键期。当各种原因造成营养素缺乏时会在短期内影响体重增长，继而身高增长受阻。

食物过敏对生长发育的影响一直以来都是研究人员关注的热点，虽然由于研究人群、食物过敏类型（IgE、非IgE、混合型）、食物过敏的种类和数目、共病以及饮食回避的差异，很难在不同研究间进行比较，但研究结果均提示食物过敏儿童的体格生长参数常低于一般人群，其中以牛奶蛋白过敏造成的差异最为显著[3]。2013年，关于多食物过敏儿童营养摄入和生长问题的综述提出，与无食物过敏儿童相比，患有多食物过敏儿童有较高的发生营养素摄入不足和生长不良风险[4]。故对于食物过敏儿童，应进行生长和营养监测，以防止可能的营养素缺乏并促进正常生长。

二、营养问题发生的常见原因

在治疗食物过敏的饮食回避过程中，很多原因均可导致患儿发生营养与生长问题。

1．不恰当的回避：

口服激发试验是确诊食物过敏的金标准，当诊断尚不明确时即进行饮食回避常常会造成营养摄入不足；单纯饮食回避而未进行营养评估及干预的患儿也易发生营养及生长问题。与其他过敏性疾病不同，由家长汇报或患儿自述的食物过敏发病率很高，过度的饮食回避可导致营养不良结局，包括生长障碍。

2．营养素摄入不足：

食物过敏儿童在回避饮食时可能同时存在能量、宏量及微量营养素摄入不足的风险。Salman等[5]对1~9岁食物过敏儿童的营养摄入量与膳食金字塔所推荐的各年龄组各类食物需要量进行比较后发现，大多数患儿乳制品、肉类、水果、蔬菜、谷类摄入量低于推荐标准，且钙、维生素D、维生素E和锌的摄入量<67%推荐摄入量。有报道显示，牛奶回避的患儿（年龄31~37月龄）能量、脂肪、蛋白质、钙、核黄素和烟酸的摄入显著不足[6]；当牛奶过敏儿童没有得到膳食指导而回避时可发生骨量减少以及维生素D缺乏性佝偻病[7]。

3．不良进食行为：

食物过敏儿童常常伴随有不良的进食技能和（或）进食行为，如食物厌恶、拒食、恐惧进食和进食焦虑等，从而导致营养素摄入不足。婴儿期进行饮食回避可能会对饮食习惯和食物偏好有长期持续的影响，2016年Maslin等[8]的研究表明婴幼儿早期进行牛奶蛋白回避的患儿，后期（平均11.5岁时）在"进食缓慢"和"回避性进食行为"两个维度上的得分显著高于对照组，并且对几种乳制品（黄油、奶油、巧克力、全脂牛奶和冰淇淋）的喜好程度显著低于对照组。一些特殊的过敏状态，如嗜酸性细胞食管炎和嗜酸性细胞胃肠炎患儿常因疼痛而出现拒食、食欲缺乏、早饱等适应不良的进食行为，这更会减少个体营养摄入。此外回避饮食的儿童也可因不喜欢已耐受的食物导致食谱受限，从而显著降低能量和营养素的摄取。

4．其他：

现有研究显示，即便有相同的能量及营养素摄入，食物过敏组身高及体重仍低于对照组，提示营养素摄入不足不能完全解释患儿的生长不良[9]。这可能与过敏疾病引发的炎症状态导致营养素的生物利用度下降或者肠道通透性增加而造成营养素丢失过多相关。2013年Järvinen等[10]的研究发现大约1/3回避饮食的无症状食物过敏儿童中肠道通透性升高，并且与身高呈负相关。

三、营养管理

在饮食回避过程中，多学科协作对症处理、营养咨询及家长教育、规律性随访对于促进儿童正常生长发育非常重要。

1．营养评估：

对于确诊的食物过敏患儿，在饮食回避前应首先进行营养评估，尽可能在出现营养问题前开始营养咨询和干预。对于食物过敏儿童的营养评估应包括详细的病史及饮食史采集，并进行体格生长及临床评估，必要时通过实验室检查了解营养素缺乏情况。目前尚无针对食物过敏儿童单独的营养需要量标准，因此各国仍推荐参照正常儿童营养素参考摄入量对患儿进行膳食评估，了解过敏患儿膳食摄入情况是否合理。

2．回避过敏原及饮食替代：

牛奶过敏是儿童期最常见的食物过敏之一，牛奶回避比其他食物回避更易造成营养素摄入不足及生长不良。世界过敏组织在牛奶蛋白过敏诊疗规范中指出，患儿应继续母乳（母亲回避牛奶及其制品，同时补充钙和维生素D）或替代配方（深度水解或氨基酸配方）喂养至2岁；2岁后，通过膳食评估和指导以保证必需宏量和微量营养素充足[11]。需要注意的是，对于>6月龄婴儿，如果能耐受大豆，强化大豆配方可作为牛奶的替代品，因为它是蛋白和脂肪的较好来源。其他植物饮品如大米，杏仁和土豆"奶"蛋白和脂肪含量非常低，不适合作为牛奶替代品。对于幼儿，由于回避牛奶饮食也同时回避了常见的脂肪来源，如全脂酸奶，黄油和奶酪等，导致能量、脂肪及必需脂肪酸均低。因此，建议在膳食中加入充足的植物油（如大豆油、玉米油等）以满足脂肪、必需脂肪酸和能量的需要。在回避其他常见的食物过敏原时，由于其所含营养成分可以很容易从其他食物中获得，故只要饮食均衡多样化，通常不容易造成营养缺乏。

由于多数食物过敏可随儿童年龄增长而自愈，故每6个月应重新评估过敏食物的耐受性。研究发现，当过敏食物已获得耐受，尽早在饮食中重新引入者，可显著增加儿童的身高水平[12]。故食物过敏儿童，经过口服激发试验证实可以耐受者，应及早添加回归正常饮食。

3．降低食物过敏原性：

通常，过敏性食物抗原对热和酶较稳定，但是经物理处理，如加热和加压仍可在一定程度上减少其免疫原性。推测加热这些特定的食物可能导致蛋白质构象的改变，使摄入的人仅产生较轻微的过敏，这可能是一种更容易缓解的过敏表型。现有研究表明，约70%牛奶、鸡蛋过敏的儿童都能耐受充分加热后的牛奶或鸡蛋，在可耐受热处理后过敏原的人群中引入，不仅可以减少严格饮食回避所带来的不良影响，还可能促进其对未加热的过敏食物尽早产生耐受[13]。然而必须强调的是引入加热食物缓解症状仅适用于轻度过敏患儿，一些儿童可对加热处理后的产品发生严重过敏反应，因此临床上必须经过敏医生严格评估、指导、监测，如有严重的过敏性鼻炎、特应性皮炎、哮喘等过敏性疾病或过敏反应史，或近期添加后有明确过敏反应时，不应盲目尝试。

4．家长教育：

过敏性疾病治疗是否有效还取决于家长教育，这在食物过敏治疗中尤其重要。食物过敏患儿的饮食回避通常会持续半年以上，在此过程中，营养咨询重点是根据患儿年龄，教育家长如何回避过敏原，并通过提供营养充足和安全的食物替代品以避免或减少营养缺乏。教育家长阅读食品标签是营养咨询的重要部分。食品成分标识不清或家长不了解致敏食物中蛋白成分会导致患儿的无意摄入，从而发生严重过敏反应。因此，建议家长在购买、储存及使用食品前均应仔细阅读食品标签。目前超过160种食物已经被确认会引起易感人群的食物过敏，但多数标签法主要针对8种主要过敏食物，而对于少见的过敏原并没有强制要求标注，因此可能导致无意摄入；同时，标签法只针对包装食品，尚不能规范新鲜食物或者餐厅制作的食品；此外，部分制造商采用不规范的提示性标签，如"可能含"过敏原等，这些仍将给过敏家庭带来困扰。除了阅读标签外，食物过敏个体和家庭还必须学习制作安全食物的方法，在准备食物时尽量避免交叉接触，优先准备不含过敏原成分的食物，制备含有过敏原成分的菜肴时应避免过敏患儿接近，并且各种厨房用品都应在使用后用清水、洗洁精等清洗干净，避免过敏原成分残留。

四、总结

食物过敏需要综合性管理，除与其他过敏性疾病一样回避过敏原外，必须注意回避过程中的营养评估及干预。近期的食物过敏指南均推荐营养师参与营养咨询或治疗，营养师、过敏医生、营养医生等多学科协作的诊疗、膳食评价及指导将有助于成功诊断和管理各种类型的食物过敏。

选择题（单选）

1．婴幼儿时期常见的8种食物过敏原

A.鸡蛋、牛奶、花生、大豆、小麦、鱼、虾、坚果

B.牛奶、鸡蛋、花生、大豆、小麦、鱼、猪肉、坚果

C.鸡蛋、大豆、小麦、牛奶、花生、鱼、虾、芝麻

D.鸡蛋、大豆、小麦、牛奶、花生、鱼、芝麻、猪肉

2．下列哪一项是食物过敏诊断的金标准

A.病史

B.皮肤点刺实验

C.血清特异性IgE检测

D.双盲安慰剂对照食物激发实验

3．目前对因治疗食物过敏唯一有效的方法

A.严格回避致敏食物

B.药物治疗

C.脱敏治疗

D.患儿教育

4．牛奶蛋白过敏可选择的替代配方为

A.适度水解配方

B.深度水解配方

C.高能量配方

D.羊奶配方

5．食物过敏儿童发生营养问题的常见原因不包括

A.不恰当回避

B.食物匮乏

C.摄入不足

D.不良进食行为

参考文献（略）

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