儿童食物过敏新进展8.ppt

食物过敏儿童应避免食用过敏源 #生活常识# #育儿常识# #营养均衡饮食#

食物过敏诊治新进展田军目前一页\总数一百三十二页\编于二十点案例回顾：倪**，女，2月龄，本院化验室同事女儿。体重4kg，身长52cm主诉：因“反复粘液血便1个月”就诊现病史：母乳喂养。多次就诊，诊断“腹泻病，给予“抗生素”、“思密达”，“微生态制剂”治疗，时夹杂血丝、粘液，大便平均5-9次/天。最后一次就诊，拉出大量血液。目前二页\总数一百三十二页\编于二十点体格检查：生命体征正常，营养良好四肢伸侧可见轻度湿疹腹部平软头颅、四肢、脊柱无畸形肛门未见肛裂目前三页\总数一百三十二页\编于二十点实验室检查：血常规：WBC11.4×109/L，HB90g/L，EO4.2×1012/L（0.05-0.5×1012/L）EO比率15%（0.5-5%）大便：红细胞5-10/HP，轮状病毒（-）粪便细菌培养：未分离出致病菌凝血常规正常目前四页\总数一百三十二页\编于二十点治疗：游离氨基酸配方粉诊断：结肠直肠炎提问：如何诊断？母乳喂养为什么出现过敏？为什么选用氨基酸配方？深度水解奶粉可不可行？低敏奶粉具体疗程？为什么需要积极治疗？

？目前五页\总数一百三十二页\编于二十点过敏性疾病研究的发展史1819年

JohnBostock首先描述了枯草热1873年

CharlesBlokley认识到花粉是枯草热的致病因子1921年

Prausnitz和Kustner发现在过敏性疾病患者血清中存在着一种可转移至正常人组织使之过敏的致敏因子1967年

Johansson和Ishizaka证实了此种致敏因子是IgE，从而为提出肥大细胞-IgE轴的I型变态反应是此病的发病机理奠定了基础目前六页\总数一百三十二页\编于二十点食物过敏定义食物过敏为暴露于某种特定食物可重复出现的由特异性免疫反应引起的不良反应。FoodallergyisanadversehealtheffectarisingfromaspecificimmuneresponsethatoccursreproduciblyonexposuretoagivenfoodGuidelinesoftheNIAIDintheUS,2011目前七页\总数一百三十二页\编于二十点食物不耐受（FoodIntolerance，FI）非免疫介导的食物不良反应，包括机体本身代谢异常（如乳糖缺乏）或是机体对某些食物内含的药物成分的易感性增高等。目前八页\总数一百三十二页\编于二十点全球食物过敏概况临床表现：轻微的腹部不适或者危及生命的过敏性休克患病率：成年人5%,儿童8%发病率：逐年上升1997-2007目前九页\总数一百三十二页\编于二十点目前十页\总数一百三十二页\编于二十点

主要食物过敏原及特性

7种最常见的过敏*(95%)•牛奶•鸡蛋•大豆•花生•坚果•鱼•小麦*SampsonHA:Updateonfoodallergy.JAllergyClinImmunol2004;113:805-819HillDJ,HoskingCS,HeineRG:ClinicalspectrumoffoodallergyinchildreninAustraliaandsouth_EastAsia:identificationandtargetsoftreatment.AnnMed1999;31:272-281其他•牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原•大多数普通配方由牛乳改进而来目前十一页\总数一百三十二页\编于二十点

食物过敏原的类型

I型食物过敏原牛奶•酪蛋白(a,b,k)、a-乳清蛋白、b-乳球蛋白、白蛋白特点：1.是主要致敏剂2.分子量为10-70kD的水溶性糖蛋白3.对高温、酸和蛋白酶稳定4.通过胃肠道发挥致敏作用鸡蛋•卵类粘蛋白、卵清蛋白、卵转铁蛋白花生•Vicillin,蓝豆蛋白、大豆球蛋白大豆•大豆球蛋白、肌动蛋白、胰蛋白酶抑制剂虾•原肌球蛋白鱼•小清蛋白水果蔬菜•脂转运蛋白目前十二页\总数一百三十二页\编于二十点Ⅱ型食物过敏原病原体相关蛋白2(葡聚糖酶）乳胶、牛油果、香蕉、栗子、无花果特点：1.与植物源性蛋白存在交叉反应2.表现为口腔变态反应综合征或者乳胶、水果交叉过敏综合征3.对高温不稳定并且很难分离病原体相关蛋白3(几丁质酶)乳胶、牛油果病原体相关蛋白5(索吗甜样物质)樱桃、苹果、猕猴桃目前十三页\总数一百三十二页\编于二十点食物过敏原的交叉反应及概率75%50%目前十四页\总数一百三十二页\编于二十点花生—常见的食物过敏1.IgE介导的I型食物过敏反应2.较为常见，伴随终身，并可引起严重的过敏反应3.主要表现为胃肠道和呼吸系统的损害4.与遗传、免疫和环境等多种因素有关5.致敏源为分子量为10-70kD的蛋白质或糖蛋白6.主要存在7种致敏源(Arah1-Arah7)目前十五页\总数一百三十二页\编于二十点GuandaliniS,NewlandC.CurrGastroenterolRep.2011Oct;13(5):426-34.食物过敏反应分类目前十六页\总数一百三十二页\编于二十点食物过敏的类型目前十七页\总数一百三十二页\编于二十点IgE介导和非IgE介导的食物过敏的特征目前十八页\总数一百三十二页\编于二十点婴幼儿食物过敏的原因目前十九页\总数一百三十二页\编于二十点环境由于卫生条件的过度改善，使早期感染机会减少目前二十页\总数一百三十二页\编于二十点过敏风险与遗传因素婴儿发生过敏性疾病的风险与特应性遗传史的关系（Croner1992）目前二十一页\总数一百三十二页\编于二十点*低过敏风险组发生过敏的儿童人数与中度风险组和高风险组的人数总和相等你的宝宝是否属于“22”？目前二十二页\总数一百三十二页\编于二十点免疫和暴露

经典Ⅰ型速发型变态反应机制（IgE-肥大细胞轴学说）IgE诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（APC=抗原提呈细胞，Th2=T辅助细胞-2淋巴B=B淋巴细胞；TCR=T细胞抗原受体；IL-4=白细胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）目前二十三页\总数一百三十二页\编于二十点食物过敏的免疫应答目前二十四页\总数一百三十二页\编于二十点

Treg细胞在过敏原特异性免疫反应中的调节作用参考文献：Tregulatorycellsinallergy:Novelconceptsinthepathogenesis,preventionandtreatmentofallergicdiseases目前二十五页\总数一百三十二页\编于二十点

出现特应症的婴儿出生后1个月内，双歧杆菌的定植率低

(72%vs健康婴儿96%)出生后1年内，双歧杆菌的定植率更低

(17-39%vs健康婴儿42-69%)过敏婴儿与非过敏婴儿的肠道菌群不同Björksténetal2001目前二十六页\总数一百三十二页\编于二十点食物过敏诊断1、临床表现2、皮肤点刺试验3、血清过敏原特异性IgE检测4、口服激发试验：诊断食物过敏的金标准目前二十七页\总数一百三十二页\编于二十点过敏性疾病症状目前二十八页\总数一百三十二页\编于二十点牛奶蛋白过敏症（CMPA）预防与治疗

什么是牛奶蛋白过敏症?机体对一种或几种牛奶蛋白质发生的免疫学反应。在临床上，其异常表现多重复出现，并且其发病涉及到一种或多种免疫学机制。目前二十九页\总数一百三十二页\编于二十点Fig.1.Prospectivestudyof1-yearbirthcohortfrom1985inOdense,Denmark.CMP,cow’smilkprotein;CMPA/I,cow’smilkproteinallergy/intolerance.Some117/1749(6.7%)hadsymptomssuggestiveofcow’smilkproteinallergy/intolerance(CMPA/I)duringthefirstyearoflife.BasedoncontrolledmilkeliminationsandchallengeprocedurethediagnosisofCMPA/Iwasconfirmedin39/117,resultingina1-yearincidenceofCMPA/Iof2.2%with95%confidenceintervalof1.5–2.9%.Nineof39infantswithCMPA/Iwereconfirmedtoreactagainstcow’smilkproteininhumanmilk,correspondingto0.5%ofthebirthcohort(95%confidenceintervalof0.2–0.9%)目前三十页\总数一百三十二页\编于二十点婴儿牛奶蛋白过敏发生率VenterC,etal.PediatrClinNorthAm.2011Apr;58(2):327-49.

陈静,等.三城市2岁以下儿童食物过敏现状调查.中华儿科杂志,2012,50:5-9.目前三十一页\总数一百三十二页\编于二十点牛奶蛋白过敏对婴幼儿的影响

生长发育迟缓IsolauriE,etal.TheJournalofpediatrics.1998;132:1004-1009.目前三十二页\总数一百三十二页\编于二十点食物过敏的自然进程在有牛奶蛋白过敏史的儿童中，患哮喘，过敏性鼻炎和湿疹比一般人群更常见WoodRA.Pediatrics2003;111(Supplement):1631-7.目前三十三页\总数一百三十二页\编于二十点过敏历程（allergymarch)

恶性循环食物过敏螨虫花粉过敏湿疹消化道过敏症喘息鼻炎、过敏性哮喘、慢性特应性皮炎（湿疹）一种过敏原多种过敏原累及一个组织/器官累及多个组织/器官目前三十四页\总数一百三十二页\编于二十点牛奶蛋白过敏的婴儿10岁时的过敏状况HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28生命早期阻断过敏历程对过敏预防有十分重要意义！目前三十五页\总数一百三十二页\编于二十点牛奶蛋白过敏没有特定的症状!!90%出现对牛奶蛋白过敏反应的婴儿都小于3月龄，或在接触牛奶蛋白之后2个月内出现过敏。一岁以后，牛奶蛋白过敏症少有出现。目前三十六页\总数一百三十二页\编于二十点☆最常为IgE识别:酪蛋白和β-乳球蛋白☆所有牛乳蛋白都是潜在的过敏原☆75%牛乳蛋白过敏的患者对几种蛋白都致敏Wal,Ann.AllergyAsthmaImmunol,2002牛乳蛋白过敏原目前三十七页\总数一百三十二页\编于二十点α-乳清蛋白和β-酪蛋白-致敏性低α-酪蛋白和β-乳球蛋白-致敏性高目前三十八页\总数一百三十二页\编于二十点正常饮食的妈妈纯母乳喂养婴儿是防治的“金标准”或最佳“参照标准”母乳喂养会发生牛奶蛋白过敏吗？首选母乳婴儿喂养的首选=母乳目前三十九页\总数一百三十二页\编于二十点母乳的低敏性来源于母乳的蛋白质为同种蛋白质，婴儿免疫系统不易被致敏。母乳中细胞因子的作用TGF-β诱导免疫耐受，降低过敏的发生母乳含有的正常菌群对于肠道和免疫发育起促进作用但：母乳中含外源性蛋白质片段研究证实母亲膳食回避可缓解婴儿过敏症状目前四十页\总数一百三十二页\编于二十点母乳和牛乳蛋白质的二级结构和含量差别95%以上的哺乳妇女的母乳中含有牛奶β-乳球蛋白，所以，牛奶蛋白过敏在纯母乳喂养婴儿中也会出现。HöstA.ArchDisChild1999;81:80-4.目前四十一页\总数一百三十二页\编于二十点β-乳球蛋白替代牛奶β-乳球蛋白（μg/L）母乳0.9-150（中位数=4.2）部分水解配方达到124000深度水解配方当需要从母亲饮食中回避CMP，且需要最合适的配方时氨基酸配方ESPHGANg/ls2012,MAPg/ls20131.SorvaR,etal:Beta-lactoglobulinsecretioninhumanmilkvarieswidelyaftercow'smilkingestioninmothersofinfantswithcow'smilkallergy.JAllergyClinImmunol1994,93(4):787-7922.GalantSP,HaydikIB:AllergenicityofCow'smilkformulahydrolysates.PediatrAsthmaAllergyImmunol1991,5(3):237-2443.KoletzkoS,etalDiagnosticApproachandManagementofCow's-MilkProteinAllergyinInfantsandChildren:ESPGHANGICommitteePracticalGuidelines.JPediatrGastroenterolNutr2012,55:221-229.目前四十二页\总数一百三十二页\编于二十点牛奶蛋白过敏（CMPA）在婴儿中的发病率（最常见的过敏性疾病病因）•母乳喂养发病率0.5%HöstA.PediatrAllergyImmunol1994;5(suppl.5):5-36SaarinenK.JPediatrGastroenterolNutr1997;24:461(A)•牛乳配方奶喂养的发病率2.0-5.0%VandenplasY.CurrOpinPediatr1993;5:567-72目前四十三页\总数一百三十二页\编于二十点婴幼儿喂养的金标准母体必须回避性饮食对牛奶过敏的过敏原，通过母乳主要表现为：特异性皮炎加重过敏性直肠结肠炎母乳喂养的CMPA1.HostA,etal.Dietaryproductsusedininfantsfortreatmentandpreventionoffoodallergy.JointstatementoftheEuropeanSocietyforPaediatricAllergologyandClinicalImmunology(ESPACI)CommitteeonHypoallergenicFormulaeandtheEuropeanSocietyforPaediatricGastroenterology,HepatologyandNutrition(ESPGHAN)CommitteeonNutrition.ArchDisChild1999;81:80–4.2.2.HostA,etal.Aprospectivestudyofcow’smilkallergyinexclusivelybreast-fedinfants..ActaPaediatrScand1988:77:663–70.3.KilshawPJ,CantAJ:Thepassageofmaternaldietaryproteinsintohumanbreastmilk.IntArchAllergyApplImmunol1984,75(1):8-15.4.JarvinenKMetalCow'smilkchallengethroughhumanmilkevokesimmuneresponsesininfantswithcow'smilkallergy.JPediatr1999,135(4):506-512目前四十四页\总数一百三十二页\编于二十点牛奶蛋白过敏的常见症状婴幼儿CMPA诊疗指南VandenplasY.ArchDisChild.2007;92:902-8目前四十五页\总数一百三十二页\编于二十点

提示重度牛奶蛋白过敏的症状和表现

(单独出现或者和前面所列症状合并出现)目前四十六页\总数一百三十二页\编于二十点婴幼儿期的牛奶过敏/不耐受与特应性皮炎

NovembreE.Allergy2001;56(Suppl67):105-8特应性湿疹患儿：1/3都有牛奶蛋白过敏/不耐受•周岁以下的牛奶蛋白过敏/不耐受患儿：40-50%都患有特应性皮炎•特应性皮炎+牛奶蛋白过敏/不耐受的患儿：“多数”能在“数年”内对牛奶蛋白产生耐受•持续存在牛奶蛋白过敏/不耐受：患儿大多具有特应性疾病家族史使用牛奶蛋白后症状发生改变对多种食物不耐受/过敏性疾病目前四十七页\总数一百三十二页\编于二十点胃食管返流和牛奶蛋白过敏SalvatoreS,VandenplasY.Pediatrics2002;110:972-84目前四十八页\总数一百三十二页\编于二十点16%-42%胃食管返流性疾病患儿会出现牛奶蛋白过敏的症状食物蛋白不耐受对反流性食管炎婴儿的影响19例CMPA/I婴儿（平均年龄5月）：9例食管炎、10例胃/十二指肠炎性AAF治疗3个月，2周内症状缓解激发试验：12/19不耐受普通婴儿奶粉目前四十九页\总数一百三十二页\编于二十点牛奶蛋白过敏、胃食管返流、肠痉挛HeineRG.CurrOpinAllergyClinImmunol.2006;6:220-5目前五十页\总数一百三十二页\编于二十点

皮肤点刺试验的基本原理肥大细胞脱颗粒皮肤水疱和红斑（利用抗原与IgE结合，激发过敏反应。受药物影响。）目前五十一页\总数一百三十二页\编于二十点

☆药物对皮肤点刺试验的影响参考文献：Theskinpricktest-EuropeanStandards*0无相关证据，(+)可能，+轻度，++中度，+++重度目前五十二页\总数一百三十二页\编于二十点*0无相关证据，(+)可能，+轻度，++中度，+++重度目前五十三页\总数一百三十二页\编于二十点过敏原特异性IgE检测原理（ImmunoCAP）☆Phadia公司发明的仪器和试剂☆检测血清中IgE的一种方法☆荧光酶联免疫法☆全定量检测IgE浓度☆IgE体外检测的金标准，接近食物激发试验（检测体内存在的IgE。不受药物影响。）目前五十四页\总数一百三十二页\编于二十点正确诊断过敏性疾病☆半定量2级患者，发生过敏的概率15%-50%；☆正确解读在级别变化临界值的患者报告血清特异性IgE检测食物过敏的临床意义出现过敏症状个体的比例*概率%目前五十五页\总数一百三十二页\编于二十点欧蒙特异性IgE用于测定特异性IgE抗体，测定值以kU/l为单位。≥0.35kU/l的值代表特异性过敏原抗体的相对浓度累进增加。<0.35kU/l的结果表明无或未检测到特异性过敏原抗体的含量。特异性IgE分级如下：类别浓度[kU/l]结果0<0.35kU/l未检出特异性抗体。10.35kU/l-0.7kU/l特异性抗体滴度很低，通常没有临床症状，但比较敏感。20.7kU/l-3.5kU/l特异性抗体滴度低，具敏感性，如果浓度在该类别的上限，则通常有临床症状。33.5kU/l-17.5kU/l特异性抗体滴度显著，通常出现临床症状417.5kU/l-50kU/l特异性抗体滴度高，几乎总是出现临床症状。550kU/l-100kU/l特异性抗体滴度很高。6>100kU/l特异性抗体滴度很高。目前五十六页\总数一百三十二页\编于二十点☆最低检测浓度0.1kUA/l，提高新生儿及儿童过敏确诊率低IgE浓度对新生儿也能发生过敏症状：☆6个月的新生儿如果鸡蛋IgE为0.3kUA/l,也会有50%的概率发生过敏症状☆当浓度小于0.35kUA/l,分级结果显示为0级或者阴性，会产生结果与临床表现不符的情况目前五十七页\总数一百三十二页\编于二十点体内试验和体外试验的比较目前五十八页\总数一百三十二页\编于二十点诊断性食物激发试验（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性IgE预期值确定是否性激发试验方法（CPMA）：•先滴1滴在口唇（15min）•然后改为口服，并逐渐增加剂量：•0.5→1.0→3.0→10→30→50→100ml/30min•结束后观察2hr•无反应后250ml/d，持续1w•以疑似症状是否再现为阳性目前五十九页\总数一百三十二页\编于二十点

特异性IgE水平与激发试验存在相关性，可

预测激发试验的结果（95%）CananiRB,etal.Thediagnosisoffoodallergyinchildren.CurrOpinPediatr,20:584-589目前六十页\总数一百三十二页\编于二十点食物过敏的免疫治疗

☆食用前对牛奶或鸡蛋进行加热☆Subcutaneouscross-immunotherapywithpollen

☆口服免疫治疗☆牛奶口服免疫治疗联合抗IgE抗体治疗☆舌下免疫治疗☆表皮免疫治疗☆中草药FAHF-2☆抗IgE抗体☆益生菌和益生元☆抗IL-5抗体☆猪鞭虫OVA

☆表达IL-10或IL-2的乳酸球菌☆TLR-9激动剂☆肽段☆DNA疫苗☆寡聚脱氧核苷酸☆人Fc-Fc融合蛋白☆甘露糖结合食物过敏原逐步应用于临床参考文献：Futuretherapiesforfoodallergies过敏原特异性免疫治疗临床试验临床前研究天然食品过敏原过敏原非特异性免疫治疗转基因食品过敏原目前六十一页\总数一百三十二页\编于二十点转基因食物过敏原的免疫治疗治疗机制疗效临床研究Heat-killedbacteriamixedwithorcontainingmodifiedpeanutproteins促进Th1细胞和调节性T细胞释放相关细胞因子在小鼠模型中可以有效预防花生过敏，并且持续10周以上临床前研究（动物模型）肽段重叠肽段包含过敏原的整个序列，因此其可以结合肥大细胞并将其清除，而不影响T细胞反应在小鼠模型中可以有效预防花生过敏DNA疫苗DNA骨架中的CpG结构可以增强机体的体液和细胞免疫应答在致敏的AKR/J小鼠模型中可以有效预防花生过敏,但在C3H/HeJ(H-2K)小鼠模型中则诱发过敏;不影响机体的花生特异性IgE水平寡聚脱氧核苷酸通过活化抗原提呈细胞、自然杀伤细胞和B细胞激活Th1免疫应答；促进Th1型细胞因子的分泌在小鼠模型中可有效预防花生过敏基因工程重组花生蛋白其可以结合肥大细胞并将其清除，而不影响T细胞反应在小鼠模型中可有效预防花生过敏人Fc-Fc融合蛋白融合蛋白可以联合肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和力FcƐRI受体与低亲和力FcgRIIb受体融合蛋白可以抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒目前六十二页\总数一百三十二页\编于二十点食物口服免疫治疗（OIT）适应症1、食物过敏不能随着年龄增加自行缓解、可能伴随终身（如花生过敏）2、某些过敏原存在于多种食物中，完全避免该种过敏原可能性很小，并且极大地降低个体的生活质量3、个体对致敏原存在严重的过敏反应，且在日常生活中不能确保即时的自救措施（可立即注射的肾上腺素及方便的就医环境）目前六十三页\总数一百三十二页\编于二十点食物口服免疫治疗的不同阶段参考文献：Futuretherapiesforfoodallergies目前六十四页\总数一百三十二页\编于二十点特异性口服免疫耐受诱导（SOTI）及过敏人群的不同应答状况（SOTI：一种将曾经使患者发生过敏反应的食物作为抗原,从极低剂量开始给患者口服,以后逐渐缓慢增大剂量,维持一段时间后使患者对此抗原发生免疫耐受的现象）1.应答I：在第二次排除过敏饮食后，食物激发试验中对食物耐受。2.应答II：个体能耐受维持阶段的过敏饮食剂量，但是在第二次排除过敏饮食后，食物激发试验阳性，个体出现过敏症状。3.应答III：个体能耐受的过敏饮食剂量小于维持阶段的剂量，剂量一旦增至维持阶段，个体出现过敏症状。4.应答IV：在SOTI增强阶段患者就出现不耐受，出现过敏症状。目标：67d范围：70d-12m平均：7m范围：7-15m平均：9m2m目前六十五页\总数一百三十二页\编于二十点SOTI方案鸡蛋过敏诱导阶段：摄入量从0.006mg/日鸡蛋蛋白开始，根据个人状况每日逐渐增加剂量，最终摄入量达到2800mg鸡蛋蛋白（相当于半只鸡蛋）。此阶段的预计疗程为67天；维持阶段：每日最少摄取1600mg鸡蛋蛋白（相当于1/4只鸡蛋）。个体可根据自身状况在此基础上适当增加摄入量牛奶过敏诱导阶段：摄入量从0.02mg/日牛奶蛋白开始，根据个人状况每日逐渐增加剂量，最终摄入量达到8250mg牛奶蛋白（相当于250ml牛奶）。此阶段的预计疗程为67天；维持阶段：每日最少摄入3300mg牛奶蛋白（相当于100ml牛奶）。个体可根据自身状况在此基础上适当增加摄入量。目前六十六页\总数一百三十二页\编于二十点

牛奶过敏患儿SOTI方案目前六十七页\总数一百三十二页\编于二十点鸡蛋过敏患儿SOTI方案目前六十八页\总数一百三十二页\编于二十点续表：目前六十九页\总数一百三十二页\编于二十点特异性IgE水平变化对个体鸡蛋和牛奶耐受几率的预测注：该结论只适用于IgE介导的食物过敏DeterminationofFoodSpecificIgELevelsoverTimecanPredictthedevelopmentofToleranceinCow'sMilkandHen'sEggAllergy---ShekLP,SoderstromL,AhlstedtS,etal.JAllergyClinImmunol.2004August;114(2):387–39112个月血浆特异性IgE的下降程度（%）食物耐受的几率牛奶过敏鸡蛋过敏500.520.31750.650.45900.780.66990.950.94目前七十页\总数一百三十二页\编于二十点血浆IgE水平动态监测可预测患儿是否自行对过敏原产生耐受食物激发试验：操作繁琐、可诱发严重过敏反应血浆特异性IgE检测实例：经济、简单、安全目前七十一页\总数一百三十二页\编于二十点在过敏原特异性免疫治疗中免疫指标的动态变化——早期肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒减轻、全身性过敏症状也有所缓解——T细胞耐受促进Treg细胞生成——抑制Th2、Th1细胞生成组织中肥大细胞和嗜酸性粒细胞减少，其分泌的介质也有所减少后期免疫应答减弱参考文献：Mechanismsofallergenspecificimmunotherapy目前七十二页\总数一百三十二页\编于二十点——I型皮肤反应性——早期特异性IgE增加，之后减少——特异性IgG4/IgA/IgG1含量增加参考文献：Mechanismsofallergenspecificimmunotherapy目前七十三页\总数一百三十二页\编于二十点单纯母乳喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案适用于儿科全科医师和初级保健机构医师婴儿CMPA临床诊疗指南.VandenplasY,KoletzkoS,IsolauriE,HillD,OranjeAP,BruetonM,StaianoA,DupontC.ArchDisChild.2007;92:902-8目前七十四页\总数一百三十二页\编于二十点目前七十五页\总数一百三十二页\编于二十点目前七十六页\总数一百三十二页\编于二十点目前七十七页\总数一百三十二页\编于二十点目前七十八页\总数一百三十二页\编于二十点如何诊治纯母乳喂养儿过敏？★母亲膳食回避，首先回避牛奶和鸡蛋，无效再尝试其它食物★如果母亲膳食回避无效：暂时停母乳喂养2周，不要将母乳回掉同时eHF或AAF替代2周★如果停母乳后有效：根据过敏程度决定是否停母乳轻中度：继续母乳喂养重度可停母乳★如果停母乳无效：排除母乳喂养所致过敏目前七十九页\总数一百三十二页\编于二十点牛奶配方奶粉喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案适用于儿科全科医师和初级保健机构医师婴儿CMPA临床诊疗指南.VandenplasY,KoletzkoS,IsolauriE,HillD,OranjeAP,BruetonM,StaianoA,DupontC.ArchDisChild.2007;92:902-8目前八十页\总数一百三十二页\编于二十点

CMPA回避与激发诊断(S.Koletzkoetal.,DiagnosticApproachandManagementofCow-MilkProteinAllergyininfantsandChildren:ESPGHANGiCommitteePracticalGuidelines,JPGN2012;55:221-229)目前八十一页\总数一百三十二页\编于二十点目前八十二页\总数一百三十二页\编于二十点目前八十三页\总数一百三十二页\编于二十点目前八十四页\总数一百三十二页\编于二十点目前八十五页\总数一百三十二页\编于二十点选择替代配方的指南1婴幼儿CMPA诊疗指南VandenplasY.ArchDisChild.2007;92:902-8★在配方奶粉喂养的情况下，疑似轻中度CMPA婴幼儿，应首选?eHF★AAF的应用指征为:(1)婴儿拒绝食用eHF，但可接受AAF(2)eHF食用2-4周后症状仍不改善(3)个人的信价比可能更倾向于AAF★eHF中仍可残存CMP变应原，这可能是治疗失败原因之一★eHF有时可引起IgE介导的反应，在这种情况下应考虑AAF★对多种食物变应原反应，或表现出特定胃肠道症状，或二者兼而有之，可直接选用AAF目前八十六页\总数一百三十二页\编于二十点AAF使用的6个危险信号对牛奶产生全身过敏反应过敏性嗜酸性食管炎（EOE）多种食物过敏伴生长发育迟缓伴或不伴严重特异性皮炎母乳喂养儿对母乳肽有过敏反应并想要引入配方牛奶诱发的慢性肺部疾病（海纳氏症候群）食物蛋白诱发的小肠结肠炎（FPIES）目前八十七页\总数一百三十二页\编于二十点选择替代配方的指南（2）在配方奶粉喂养的情况下，疑似重度CMPA的婴幼儿应该到儿科专科诊治,同时开始膳食回避,并予AAF治疗。婴幼儿CMPA诊疗指南VandenplasY.ArchDisChild.2007;92:902-8目前八十八页\总数一百三十二页\编于二十点目前八十九页\总数一百三十二页\编于二十点不建议选择的配方配方原因部分水解配方仍具有过敏性（仅用于一级预防）其他动物来源羊奶、马奶、骆驼奶因蛋白质同源性问题及交叉过敏性问题，不适用于CMPA腹泻配方无/低乳糖配方，含牛奶蛋白豆奶配方40-60%CMA孩子也有豆蛋白过敏；大豆雌激素的问题，不能用于6个月以下过敏的婴儿PediatrGastroenterolHepatolNutr2014Ma目前九十页\总数一百三十二页\编于二十点CMPA指南1.澳大利亚CMPA共识声明（2009）2.世界过敏组织DRACMA指南（Fiocchi2010）3.美国NIAID食物过敏指南4.英国NICE指南关于儿童和年轻人的食物过敏（2011）5.ESPGHAN：婴儿和儿童CMPA诊断和治疗指南6.非IgE介导的婴儿CMA的诊断和治疗——英国初级保健指南（MAP）（Venteretal’13）7.BSACI：牛奶过敏的诊断和治疗指南目前九十一页\总数一百三十二页\编于二十点牛奶过敏的诊断和饮食治疗方案食物回避（2-4周）+游离氨基酸配方1.诊断怀疑牛奶过敏回避牛奶食品（至少6个月，或者9-12个月龄）+游离氨基酸配方2.治疗饮食管理方案(6个月后，或者9-12个月龄后)*后逐步尝试转换3.巩固深度水解配方->适度水解配方->普通配方1.VandenplasY,etal.Archivesofdiseaseinchildhood.2007;92:902-908.2.中华医学会儿科学分会免疫学组,中华儿科杂志.2009.47(11):835-838.目前九十二页\总数一百三十二页\编于二十点儿童应维持多长时间的低敏配方饮食？目前指南建议维持低敏配方饮食到2岁DRACMA,BSACI,MAP指南在实践中应视以下情况停止使用：生长发育（需评估）拒绝的食物数量目前饮食/饮食习惯目前九十三页\总数一百三十二页\编于二十点引入配方婴儿饥饿或口渴时喂养逐渐增量最初由某个人喂养而不是主要照顾者与断奶食品混合自由流动阀的量杯加入香草精目前九十四页\总数一百三十二页\编于二十点母乳是最好的选择目前九十五页\总数一百三十二页\编于二十点儿童食物过敏与营养不良

Hendrikson等学者的研究表明，2岁回避CMP的患者中6/10低于年龄标准体重Viera等学者的研究表明，513例患有CMPA的儿童（胃肠道症状）：

—15.1％低于年龄标准体重（<-2SD）

—8.8%低于身高标准体重（<-2SD）

—23.9％低于年龄标准身高（<-2SD）Laitinen和Isolauri等学者的研究表明，食物过敏儿童中发育迟缓的患病率为2%－15％Flammarion等学者的研究表明，食物过敏儿童的年龄标准体重和年龄标准身高的Z-评分更低Cho等学者的研究表明，随着食物数量的限制平均年龄标准体重和身高的Z-评分减少Hendriksonetal.ActaPediatr2000;89:272-8.Isolaurietal.JPediatr1998;132:1004-9,Vieraetal.BMCPediatrics2010,10:2-7.Choetal.AllergyAsthmaImmunolRes.2011January;3(1):53-57.目前九十六页\总数一百三十二页\编于二十点Mehta等学者的研究表明，12例排除过敏原的儿童发生恶性营养不良Noimark等学者的研究表明，由于饮食限制，3例患者发生营养缺乏和继发性疾病Chrisite等学者的一项横断面研究，纳入年龄相匹配的98例食物过敏和99例非食物过敏儿童，基于年龄标准身高百分位数的结果表明，与一种食物过敏的儿童相比，有两种或更多食物过敏的儿童更矮（P<0.05）Paganus等学者和Tiainen等学者的研究，随访CMA儿童发现，相较于健康对照组，CMA儿童的年龄标准身高百分位数更低Mehtaetal.CurrOpinAllergyClinImmunol.2013June;13(3):275–279,Noimarketal.PediatrAllergyImmunol2008:19:188–195.ActaPaediatr.1992;81(6-7):518–21.Epub1992/06/01Paganusetal.Tiainenetal.Europeanjournalofclinicalnutrition.1995;49(8):605–12.Epub1995/08/01目前九十七页\总数一百三十二页\编于二十点MeyerReta.JHND2013目前九十八页\总数一百三十二页\编于二十点儿童食物排除的数量对成长的影响MeyerReta.JHumNutrDiet.2013Aug13.doi:10.1111/jhn.12149

目前九十九页\总数一百三十二页\编于二十点目前一百页\总数一百三十二页\编于二十点哪些因素会影响喂养结果？能量：蛋白质比例紊乱来自蛋白质的能量小于<8%WHO指南=8-12%有助于追赶生长体重增加=脂肪重量和有限的去脂肪重量腹泻+呕吐渗透压（>400mOsm/kg），脂肪含量Meyeretal.Practicaldietarymanagementofproteinenergymalnutritioninyoungchildrenwithcow'smilkproteinallergyPediatrAllergyImmunol.2012Jun;23(4):307-14JointWHO/FAO/UNUExpertConsultation.Proteinandaminoacidrequirementsinhumannutrition.Vol.935,1–265.2007.WorldHealthOrganization.目前一百零一页\总数一百三十二页\编于二十点哪些因素会影响喂养结果？在家混合喂养的准确性调查19位母亲用刀或手指弄平勺子上奶粉和9位母亲不进行此行为时，一勺奶粉的平均重量味道改变？？JeffSG.JournaloftheRoyalCollegeofGeneralPractitioners,1989,39,113目前一百零二页\总数一百三十二页\编于二十点复杂食物过敏中营养不良的处理34%-45%的能量和35%-47%的蛋白质均源于低敏配方90%的儿童按参考营养摄入量消耗足够量的低敏配方喂养添加模式：碳水化合物和脂肪混合物+脂肪(LCT/MCT)多达5g/10ml(旨在获得±100kal/100ml)喂养浓度-(20%±4勺)/100mlIsolauriE,SutasY,SaloMK,IsosomppiR,KailaM:Eliminationdietincow'smilkallergy:riskforimpairedgrowthinyoungchildren.JPediatr1998,132:1004-1009.目前一百零三页\总数一百三十二页\编于二十点EOE中饮食治疗重要吗？

越来越多证据显示饮食治疗与药物同样有效损伤组织的缓解与药物相当与药物不同，食疗副作用更少单独食疗能够改善症状和持续改善损伤组织通常患者更能接受目前一百零四页\总数一百三十二页\编于二十点EOE症状及营养结果目前一百零五页\总数一百三十二页\编于二十点1.要素饮食2.经验性排除饮食SFED6种食物排除饮食FFED4种食物排除饮食3.试验指导的排除饮食SPT特异性IgE指导的斑贴试验指导的4.单一食物排除单一过敏原排除饮食治疗选择目前一百零六页\总数一百三十二页\编于二十点目前一百零七页\总数一百三十二页\编于二十点要素饮食Meta分析有效90.8%•儿童n=411(有效90.4%)•成人n=18(一项研究，有效94.4%)有效90.8%•儿童n=411(有效90.4%)•成人n=18(一项研究，有效94.4%)Ariasetal,2014.Gastroenterology目前一百零八页\总数一百三十二页\编于二十点要素饮食的优缺点优点：•疗效高（有效性>90%）•快速有效•易于指导•减少饮食污染风险•不需过敏试验•最小副作用缺点：•加剧（palability）？•依从性•难以达到预期量•长期可行性•费用•在婴儿期潜在限制面部肌肉发育•生活质量受到消极影响目前一百零九页\总数一百三十二页\编于二十点要素饮食总结所有研究显示有效率>90%目前的研究为观察性或回顾性的前瞻性研究研究对象主要为儿科患者无针对要素饮食和局部类固醇治疗的对比研究目前一百一十页\总数一百三十二页\编于二十点FFED排除的食物目前一百一十一页\总数一百三十二页\编于二十点SFED排除的食物奶制品（牛奶）鸡蛋小麦大豆坚果（花生）海鲜（鱼，贝类）NB.Somestudieshaveadaptedthisforlocalpopulation目前一百一十二页\总数一百三十二页\编于二十点6种食物排除饮食法(SFED)有效率72.1%•成人n=122（有效71.3%）•儿童n=75(有效72.8%)Ariasetal,2014.Gastroenterology2014;146:1639-1648目前一百一十三页\总数一百三十二页\编于二十点4种食物排除饮食法（FFED）

成人、前瞻性、多中心研究（n=52）54%患者响应FFED且1/3患者响应SFED（综合有效率72%）

4种最常见激发食物：•奶制品•鸡蛋•小麦•豆类目前一百一十四页\总数一百三十二页\编于二十点SFED/FFED的优缺点FFED/SFED的优点:•疗效好（FFED>50%和SFED>70%）•排除特有的4或6种相关过敏原•仍可食用正常饮食•饮食迅速正常化SFED的缺点：•需要回避4-6种常见食物•依从性•饮食污染•费用•需要知识和标签阅读/解释能力•影响生活质量目前一百一十五页\总数一百三十二页\编于二十点SPT、特异性IgE或斑贴试验指导的排除饮食将SPT/sIgE试验和斑贴试验结合用于指导排除饮食排除所有试验阳性的食物目前一百一十六页\总数一百三十二页\编于二十点过敏试验指导的排除饮食研究发现相似的有效率为45.5%Ariasetal,2014.Gastroenterology目前一百一十七页\总数一百三十二页\编于二十点试验指导的排除饮食的优缺点优点:•平均有效率为50%•仅排除试验阳性食物•对生活质量影响小•饮食迅速正常化缺点：•试验标准化程度低•无法涵盖非IgE介导的过敏反应•研究间有效率差异大（24%-77%）•有效率低于FEED、SFED或要素饮食目前一百一十八页\总数一百三十二页\编于二十点饮食治疗方案的疗效要素饮食>90%SFED

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