尘肺病康复治疗风险知情同意书骨骼肌肌力平衡能力柔韧性生活质量评估呼吸训练营养康复.pdf

拉伸是运动康复的重要环节，能提高柔韧性和恢复肌肉力量 #生活技巧# #运动锻炼技巧# #运动康复训练#

附录A

（资料性）

患者信息采集

患者信息采集见表A.1

表A.1患者信息采集表

患者基本信息

姓名性别年龄文化程度

户籍类型婚姻状况家庭经济情况

家庭住址

居住条件：□平房、□楼房（电梯：□有、□无）；

出行方式：□步行、□驾车、□公交；

生活环境

居住方式：□独居、□与家人一起；

家用燃料：□煤、□木柴；□燃气、□用电；

个人联系方式（电话）紧急联系人（电话）

患者个人史信息

运动习惯□有、□无运动方式

吸烟情况□是、□否吸烟量支·d−1持续时间（年）

二手烟暴露□是、□否烟草依赖程度评估□轻度、□中度、□重度

□思考期、□准备期、□行动期、

戒烟意愿□有、□无戒烟通常模式

□维持期、□复吸期

患者病史信息

粉尘性质工种接尘工龄（年）

个人防护情况□有、□无防护用品□防尘口罩、□普用口罩、□无

尘肺病诊断情况□职业性诊断尘肺病、□临床诊断尘肺病

期别□壹期、□贰期、□叁期主要症状□咳嗽、□咳痰、□胸痛、□呼吸困难

并发症/合并症□有、□无若有，具体为：。

主体体征

其它病史

患者身体测量指标

身高体重BMI呼吸频率次/分

脉搏次/分血压血氧饱和度(静息)

24

附录Ｂ

（资料性）

烟草依赖评估量表

烟草依赖评估量表见表Ｂ.1

表Ｂ.1烟草依赖评估量表

评估内容0分1分2分3分

您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？（min）6031~606~30≤5

您是否在许多禁烟场所很难控制吸烟?否是

您认为哪一支烟最不愿意放弃？其他时间晨起第一支

您每天吸多少支卷烟？（支）≤1011~2021~3030

您早晨醒来后第1个小时是否比其他时间吸

否

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