外科护理问题及护理措施2022【范本模板】

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一、等渗性缺水、护理问题体液不足与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎有关1预期目标:病人体液量恢复平衡护理措施维持正常的体液量（）去除病因采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体1液丢失（）补充液体遵医嘱及时、准确的补充液体2补液量包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部份生理需要量普通成人每日需要量为氯化钠氯化钾葡萄2000-2500ml,5—9g,2—3g,糖已丢失量:指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度100—150g为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上继续丢失量成人体温达40℃,需补充液体；出汗湿透一套衣裤，需补充液体；气管切开病人需补充1000ml1000ml1000ml液体补液量=生理需要量+己丢失量和继续丢失量（额外损失）.补液原则:第一个补充总量的剩余在后个内均匀输入8h1/2,1/216h补液顺序先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应及早补充胶体溶液）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到的情况下才干补钾.）40ml/h

③观察疗效补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化观察要点病人缺水症状和体征改善

2、护理问题有受伤害的危（wei）险与意识障碍、低血压有关预期目标:病人能采取有效措施加以预防，未浮现受伤现象护理措施:减少受伤的危（wei）险（）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成1眩晕而跌倒受伤

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等术前护理措施:赋予高热量、高蛋白质和富含维生素的食物，加强营养支持，保证术前营养禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，勿进食富含粗纤维的食物以免增加肠蠕动而导致腹泻术后护理措施:术后清醒病人，即可赋予少量温水或者凉水若无呛咳、误咽等不适，可逐步赋予便于吞咽的微温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张,加重创口渗血以后逐步过渡到半流质和软食鼓励病人少量多餐，加强营养，促进愈合.观察要点:营养需求得到满足、护理问题清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关2预期目标:病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通畅术后护理措施保持呼吸道通畅鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排除.因切口疼痛而不愿咳嗽排痰者，遵医嘱适当赋予镇痛药观察要点:术后能有效咳嗽咳痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅、术后体位与引流的护理术后取平卧位徜血压平稳或者全麻清醒后取半坐卧位，以3利于呼吸和引流.指导病人在床上变换体位、起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动.术后常规放置引流管小时，注意观察引流液的量和颜色，保持引流通畅，及24——48时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量、并发症的观察与护理密切监测呼吸、体温、血压、脉搏的变化，观察病人发音和4吞咽情况.及早发现术后并发症，并及时通知医师、配合抢救

十、甲状腺癌、护理问题恐怖与颈部肿块性质不明、耽心手术及预后有关1术前护理措施

（1）加强沟通，告知病人甲状腺癌的有关知识，说明手术的必要性，手术的方法,术后恢复过程及预后情况，消除其顾虑和恐怖

（2）指导病人练习术时体位，即将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位术前遵医嘱予以镇静安眠类药物，使其身心处于接受手术的最佳状态、护理问题清理呼吸道无效与手术刺激、分泌物增多及切口疼痛有关2术后护螂施

（1）回病房后，取平卧位;麻醉清醒、血压平稳后,改半坐卧位，利于呼吸和引流正确连接颈部引流装置⑵保持呼吸道通畅，预防肺部并发症.、护理问题潜在并发症:窒息、呼吸艰难、神经损伤及手足抽搐等3术后护理措施:严密监测生命体征，注意有无并发症发生了解病人的呼吸、发音和吞咽情况，判断有无呼吸艰难，声音嘶哑、音调降低、误咽、呛咳等及时发现创面渗血情况，估计渗血量，予以更换敷料、术后饮食护理病情平稳后或者麻醉清醒后，给少量饮水.若无不适，鼓励进食或4者经吸管吸入便于吞咽的流质饮食，克服吞咽不适的艰难，逐步过渡为半流质饮食及软食.禁忌过热饮食

5、健康教育

（1）心理调适指导病人，调整心态，积极配合后续治疗

（2）功能锻炼教会病人自行检查颈部出院后定期复诊，检查颈部、肺部及甲状腺功能等若发现结节、肿块及时就诊.I乳腺癌、护理问题自我形象紊乱与乳腺癌切除术造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关1预期目标病人能够积极面对自我形象的变化术前护理措施多了解和关心病人，鼓励病人表达对手术的顾虑与耽心,有针对性地进行心理护理向病人和家属解释手术的重要性和必要性护理评价焦虑、恐怖缓解，情绪稳定，病人及家属能够接受手术所致的乳房外形改变.、护理问题有组织完整性受损的危（）险与留置引流管、患侧上肢淋巴引2wei流不畅、腋静脉栓塞或者感染有关预期目标手术创面愈合良好〃患侧上肢肿胀减轻或者消失术后护理措施

（1）术后麻醉清醒、血压平稳后取半坐卧位，利于呼吸和引流.

（2）严密观察生命体征变化,观察切口渗血情况，并予以记录.若病人感到胸闷、呼吸艰难，应及时报告医师，以便早期发现和协助处理肺部并发症，如气胸等护理评价置引流管期间未浮现感染征兆，创面愈合良好，患侧肢体未浮现肿胀，未浮现功能障碍、护理问题知识缺乏缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识3预期目标病人能复述患肢功能锻炼的知识且能正确进行功能锻炼.术后护理措施患侧上肢功能锻炼）术后小时内活动手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼124）术后日可用健侧上肢或者他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过21〜3渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动（前屈小于度，后伸小于度）3015）术后日:鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及34〜7同侧耳朵的锻炼）术后周开始做肩关节活动，以肩部为中心先后摆臂41〜

2、伤口护理4⑴有效包扎手术部位用弹力绷带加压包扎，防止积液积气⑵观察皮瓣血液循环:注意皮瓣颜色及创面愈合情况（）观察患侧上肢远端血液循环若浮现手指发麻、皮肤发绢、皮温下降、动脉搏动3不能扪及，提示腋窝部血管受压，应及时调整绷带的松紧度.、引流管的护理5）保持有效负压吸引负压吸引的压力大小要适宜1）妥善负压引流管:引流管的长度要适宜，病人卧床时将引流管固定于床旁，起身时固2定于上衣）保持引流通畅防止引流管受压和扭曲3）加强观察注意观察引流液的颜色和量普通术后日，每日引流血性液体41—2以后颜色及量逐渐变淡、减少50-200ml,）拔管术后日，若引流液转为淡黄色，每日量少于创面与皮肤紧贴，54-510—15ml,手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管拔管后若浮现皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎.、患侧上肢功能锻炼5）术后小时内活动手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼524）术后日:可用健侧上肢或者他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡61〜3到肩关节的小范围前屈、后伸运动（前屈小于度，后伸小于度）3015O）术后日鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部74〜7及同侧耳朵的锻炼）术后周开始做肩关节活动，以肩部为中心先后摆臂81〜

26、健康教育

（1）活动近期避免患侧上肢搬动或者提拉过重物品，继续进行功能锻炼

（2）避孕术后5年内避免妊娠，防止乳腺癌复发

（3）坚持放疗、化疗⑷乳房定期检查检查时间最好选在月经周期的第日，或者月经结束后7~10日，已绝经的妇女应选择每月固定的日检查2〜31护理问题:气体交换障碍与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼

十二、肋骨骨折吸运动有关护理措施维持有效气体交焕，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物,鼓励病人咳出分泌物和血性痰对气管插管或者气管切开、应用呼吸机辅助呼吸者,应加强呼吸道护理，包括湿化气道、吸痰和保持管道通畅等、护理问题急性疼痛与胸部组织损伤有关2非手术治疗护理措施减轻疼痛

（1）妥善固定胸部

（2）遵医嘱镇静⑶病人咳嗽咳痰时，协助或者指导其用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛.、护理问题潜在并发症肺部和胸腔感染3术后护理措施防治感染

（1）监测体温变化，若体温超过

38.5C且持续不退，通知医师及时处理

（2）协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰，以减少呼吸系统并发症

（3）及时更换创面敷料，保持敷料清洁、干燥和引流管通畅

4、健康教育

（1）合理饮食食用清淡且富含营养的食物，多食水果、蔬菜，保持大便通畅；忌食辛辣、生冷、油腻食物，多饮水

（2）歇息与活动保持充足的睡眠，骨折已愈合者可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活动,并系好肋骨固定带.骨折彻底痊愈后，可逐渐加大活动量

（3）定期复诊，不适随诊

十三、气胸、护理问题气体交换障碍与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限有关1护理目标病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳护理措施保持呼吸道通畅

（1）协助病人咳嗽咳痰:卧床期间，定时协助病人翻身、坐起、叩背，咳嗽;鼓励病人做深呼吸运动，促使肺扩张，预防肺不张或者肺部感染等并发症的发生

（2）实施气管插管或者气管切开呼吸机辅助呼吸者，做好呼吸道护理，主要包括气道的湿化、吸痰及保持管道通畅等，以维持有效气体交换、护理问题急性疼痛与组织损伤有关2护理目标病人疼痛得到缓解或者控制，自述疼痛减轻护理措施缓解疼痛因疼痛不敢咳嗽、咳痰时，协助或者指导病人及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻伤口震动产生疼痛;必要时遵医嘱赋予镇痛药、护理问题:潜在并发症胸腔或者肺部感染3护理目标:病人病情变化能够被及时发现和处理，未发生胸腔或者肺部感染术后护理措施

（1）切口感染保持切口敷料完整、清洁、干燥并及时更换,同时观察切口有无红、肿、热、痛等炎症表现，如有异常，及时报告医师采取抗感染措施

（2）肺部感染和胸腔内感染:监测体温，因开放性损伤易导致胸腔或者肺感染，应密切观察体温变化,及痰液性状，如病人浮现畏寒、高热或者咳脓痰等感染征象，及时通知医师并配合处理.、、胸腔闭式引流的护理措施4（）保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，1用油纱布包盖严密,更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染⑵胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张

（3）闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流人胸膜腔造成感染；定时挤压引流管，每一次，以免管口被血凝块阻塞；水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负30〜60min压的大小，正常水柱上下波动如水柱无波动，患者浮现胸闷气促，气管向健侧4〜6cm,偏移等肺受压的症状,应疑为引流管被血块阻塞，需设法挤捏或者使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管,促使其通畅，并通知医师

①挤压方法为用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使弓流液流血.I

②检查引流管是否通畅最简单的方法观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或者咳嗽时观察⑷运送患者时双钳夹管;下床活动时,引流瓶位置应低于膝关节，保持密封⑸每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量，如是一次性引流瓶无需每日更换手术后普通情况下引流量应小于开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血80ml/h,若第一天的引流量〉或者每小时引流量在以上颜色为鲜红色或者红色,性500ml100ml质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血.⑹指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一方法如下指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复次左右，10/min3〜5次/日，每次以患者能耐受为宜

（7）脱管处理:若引流管从胸腔滑脱，即将用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医师做进一步处理如引流管连接处脱落或者引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置

（8）拔管指征:48〜72h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml,脓液小于线胸片示肺膨胀良好、无漏气患者无呼吸艰难即可拔管.10ml,X方法:嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管,迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天

5、健康教育

（1）向病人讲解腹式呼吸和有效咳嗽咳痰的意义并赋予指导，出院后仍应坚持腹式呼吸和有效咳嗽.

（2）告知病人恢复期胸部仍有轻微不适或者疼痛，但不影响患侧肩关节功能锻炼，锻炼应早期进行并循序渐进；但在气胸痊愈一个月内，不宜参加剧烈的体育活动

（3）定期复诊，发现异常及时治疗

十四、血气胸、护理问题外周组织灌注无效与失血引起的血容量不足有关1护理措施:维持有效循环血量和组织灌注量建立静脉通路，积极补充血容量和抗休克;、护理问题:气体交换障碍与肺组织受压有关2遵医嘱合理安排输注晶体和胶体溶液，根据血压和心肺功能状态等控制补液速度护理措施

（1）密切观察呼吸型态、频率及呼吸音变化.

（2）根据病情赋予氧气，观察血氧饱和度变化⑶若生命体征平稳，可取半卧位，以利于呼吸

（4）协助病人叩背、咳痰，教会其深呼吸和有效咳痰的方法，以清除呼吸道分泌物、护理问题潜在并发症感染3护理措施预防并发症

（1）遵医嘱合理使用抗生素

（2）密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化⑶鼓励病人咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅

（4）在进行闭式胸腔引流护理过程中，严格遵循无菌操作原则，保持引流通畅，预防胸部继发感染

4、健康教育

（1）歇息与营养指导病人合理歇息，加强营养，提高机体免疫力

（2）呼吸与咳嗽指导病人腹式呼吸及有效咳痰的方法，教会其咳痰时用双手按压患侧胸壁，以免切口疼痛

（3）自我保健定期复诊，浮现呼吸艰难、高热等不适时随时就诊

十五、肺癌、护理问题气体交换障碍与肺组织病变、手术、麻醉、肿瘤阻塞支气管、呼1吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等因素有关预期目标病人恢复正常的气体交换功能术前护理措施:改善肺泡的通气与换气功能，预防术后感染⑴戒烟指导并劝告病人住手吸烟

（2）维持呼吸道通畅遵医嘱赋予支气管扩张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况

（3）指导病人练习腹式深呼吸、以下科室和翻身，以促进肺扩张，减轻术后伤口疼痛和加深呼吸运动;练习使用深呼吸训练器，以有效配合术后康复，预防肺部并发症的发生;介绍胸腔引流设备，并告诉病人在手术后安放胸腔引流管的目的及注意事项.术后护理措施:维持呼吸道通畅

（1）给氧赋予鼻导管吸氧2〜4L/min,可根据血气分析结果调整给氧浓度.

（2）观察观察呼吸频率、幅度和节律,双肺呼吸音；观察有无气促、发绡等缺氧征兆及动脉血压饱和度情况，若有异常及时通知医师⑶深呼吸及咳嗽病人清醒后即将赋予鼓励并协助其深呼吸和咳嗽，每「小时次21咳嗽前给病人叩背，叩背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在于肺叶、肺段处的分泌物松动流动到支气管内.而后嘱病人做数次深呼吸，再慢慢轻咳，将痰咳出病人咳嗽时固定胸部伤口，以减轻震动引起的疼痛

（4）稀释痰液呼吸道分泌物粘稠者，可用相应的药物进行超声雾化，以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的.

（5）吸痰对于咳痰无力、呼吸道分泌物滞留的病人用鼻导管行深部吸痰保留气管插管的病人，随时吸净呼吸道分泌物.观察要点呼吸功能是否改善，无气促、发组等缺氧征兆、营养失调:低于机体需要量与肿瘤引起机体代谢增加、手术创伤等有关病人营养状2况改善预期目标病人营养状况改善术前护理措施:纠正营养和水分的不足建立建立愉快的进食环境，提供均衡饮食,注意口腔清洁以促进食欲术前伴营养不良者，经肠内或者肠外途径补充营养，如脂肪乳或者复方氨基酸等，以改善营养状况，增强机体反抗力并利于术后恢复术后护理措施

（1）严格掌握输液量和速度24小时补液量控制在2000ml内，速度宜慢，以滴/分为宜记录出入液量，维持液体平衡.⑵补充营养肠蠕动恢复后，20~30可开始进食清淡流质、半流质饮食；若病人进食后无任何不适可改为普食.饮食宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化，保证营养，提高机体反抗力，促进伤口愈合观察要点营养状况是否改善、护理问题:焦虑与恐怖与耽心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关3预期目标病人自述焦虑减轻或者消失术前护理措施:减轻焦虑主动向病人介绍病房环境、责任医师及护士，对病人的耽心表示理解，并予以安慰.指导病人正确认识癌症，向病人及家属说明手术方案，各种治疗护理的意义、方法、过程、注意事项等，让病人有充分的心理准备主动关心病人，体贴病人，动员家属给病人以心理支持.观察要点焦虑是否减轻、护理问题潜在并发症出血、肺不张、心律失常、肺水肿等4预期目标:病人未发生并发症，或者并发症能被及时发现和处理.（术后护理措施并发症的观察与护理）出血密切观察生命体征，定时检查伤1口敷料及引流管周围的渗血情况，胸腔引流液的量、颜色和性状

（2）肺炎和肺不张鼓励病人咳嗽排痰，痰液粘稠者予以超声雾化，必要时行鼻导管深部吸痰或者协助医师行支气管镜吸痰，病情严重者行气管切开，以确保呼吸道通畅（）3心律失常多发生于术后日内与缺氧、出血、水电解质酸碱失衡有关.4术后应持续心电监护，如有异常，即将报告医师遵医嘱酌情使用抗心律失常药，密切观察心律，心率，严格掌握药物剂量、浓度、给药方法，控制静脉输液量和速度

（4）肺水肿病人表现为呼吸艰难、发组、心动过速、咳粉红色泡沫痰等.一旦发生，即将减慢输液速度，控制液体入量;赋予吸氧，氧气以乙醇湿化；注意保持呼吸道通畅；50%遵医嘱赋予心电监护、强心、利尿、镇静药物，安抚病人的紧张情绪.观察要点未发生并发症，或者并发症得到及时发现和处理

十六、食管癌、护理问题营养失调和体液不足低于机体需要量与进食量减少或者不能进1食、消耗增加等有关预期目标:病人营养状况改善，水、电解质维持平衡术前护理措施⑴能进食者，鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素饮食；若病人进食时进食黏膜有刺痛，可赋予清淡无刺激食物;告知病人不可进食较大、较硬的食物，宜进半流质的软食

（2）若病人仅能进食流质而营养状况较差，可遵医嘱补充液体、电解质或者提供肠内、肠外营养术后护理措施

（1）术后早期需禁饮、禁食3~4日，禁食期间持续行胃肠减压，注意经静脉补充营养⑵住手胃肠减压小时后，若无呼吸艰难、胸闷剧痛、患侧呼吸24音减弱及高热等吻合口瘦的症状时，可开始进食

（3）食管癌、贲门癌切除术后，嘱病人进食后小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高，防止胃液反流至食管，致反酸、呕吐2等症状、护理问题焦虑与对癌症的恐怖和耽心疾病预后等有关2预期目标病人自述焦虑减轻，表现为情绪稳定护理措施

（1）加强与病人及家属的沟通，根据病人的具体情况，实施耐心的心理疏导.

（2）营造肃静舒适的环境，以促进睡眠、护理问题潜在并发症肺不张、肺炎、出血、吻合口瘦等3预期目标病人未发生并发症，或者并发症能被及时发现和处理护理措施

（1）出血观察并记录引流液的性状、量

（2）吻合口瘦术后密切观察病人有无呼吸艰难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒颤、休克等吻合口瘦的临床表现一旦浮现上述症状，即将通知医师并配合处理包括嘱病人即将禁食；协助行胸腔闭式引流并常规护理；遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持；严密观察病人生命体征，若浮现休克症状，积极抗休克治疗

（3）乳糜胸注意病人有无胸闷、气急、心悸，甚至血压下降；若诊断成立，迅速处理，置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，使肺膨胀;赋予肠外营养支持.

十七、腹股沟疝、护理问题:急性疼痛与疝块嵌顿或者绞窄、手术创伤有关1预期目标病人疼痛减轻或者缓解护理措施

（1）观察病人疼痛性状及病情变化，若浮现明显腹痛，即将通知医师并配合处理.

（2）若发生嵌顿、绞窄，引起肠梗阻等情况，应予禁食、胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡失调、抗感染，必要时备血做好急诊手术准备行手法复位的病人，若疼痛剧烈，可根据医嘱注射吗啡或者哌替咤，以止痛、镇静并松弛腹肌手法复位后严密观察病人生命体征，观察腹部情况，注意有无腹膜炎或者肠梗阻得表现观察要点:疼痛得到减轻或者缓解、护理问题潜在并发症术后阴囊水肿、切口感染2预期目标:病人未发生并发症，或者并发症能被及时发现和处理.术后护理措施

（1）预防阴囊水肿术后用丁字带托起阴囊，并密切观察阴囊肿胀情况

（2）预防切口感染注意体温和脉搏的变化；观察切口有无红肿、疼痛，阴囊部有无出血、血肿;保持切口敷料清洁干燥，不被污染观察要点未发生阴囊水肿、切口感染;若发生，得到及时发现和处理、术后护理3（）术后当日取平卧位，膝下垫一软枕，使髓关节微屈，利于切口愈合和减1轻切口疼痛次日可改为半卧位术后卧床期间鼓励床上翻身及活动肢体；传统疝修补术后3〜5日可离床活动，采取无张力疝修补术的病人术后次日即可下床活动.

（2）术后小时，若无恶心、呕吐，可进流质，次日可进软食或者普食行肠切除吻合术后应6~12禁食,待肠功能恢复后方可进食

（3）注意保暖，防止受凉引起咳嗽；指导病人咳嗽时用手掌按压，以保护切口和减轻震动引起的切口疼痛保持排便通畅，便秘者赋予通便药物，避免用力排便⑷为避免阴囊内积血、积液和促进淋巴回流，术后可用丁字带托起阴囊，并密切观察阴囊肿胀情况

（5）注意体温和脉搏的变化;观察切口有红、肿、疼痛，阴囊部有无出血、血肿.保持切口敷料清洁干燥；若敷料脱落或者被污染，及时更换；术后易发生切口感染，须合理应用抗生素

十八、腹部损伤、急救护理腹部损伤可合并多发性损伤，急救时应分清轻重缓急，首先处理危机生1命的情况

（1）心肺复苏，注意保存呼吸道通畅

（2）合并有张力性气胸，配合医生行胸腔穿刺排气⑶止血;经静脉采血行血型及交叉配血实验

（4）迅速建立2条以上有效的静脉输液通路，根据医嘱及时输液，必要时输血⑸密切观察病情变化⑹对有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口、护理问题体液不足与损伤致胸腔内出血，严重腹膜炎、呕吐、禁食等有关2预期目标病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳非手术治疗护理措施:维持体液平衡和预防感染遵医嘱合理使用抗生素补充足量的平衡盐液、电解质等，预防水、电解质及酸碱平衡失调，维持有效的循环血量，使收缩压升至以上90mmHg术后护理措施:静脉输液与用药禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡.必要时赋予彻底赋予胃肠外营养，以满足机体高代谢和修复的需要，并提高机体反抗力术后继续使用抗生素，控制腹腔内感染观察要点体液得以维持，生命体征平稳，无脱水征兆、护理问题:急性腹痛与腹部损伤有关3预期目标:病人腹痛缓解护理措施全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，可通过分散病人的注意力、改变体位等来缓解疼痛；空腔脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛诊断明确者，可根据病情遵医嘱赋予镇痛药、护理问题潜在并发症损伤脏器再出血、腹腔脓肿、休克4预期目标病人未发生并发症，或者并发症能被及时发现和处理术后护理措施:⑴受损器官再出血平卧位，禁止随意搬动病人密切观察和记录生命体征变化，观察腹痛的性质、持续时间和辅助检查结果的变化.建立静脉通路，快速补液、输血等⑵腹腔脓肿合理使用抗生素赋予高蛋白、高热量、高维生素或者肠内外营养治疗.、腹腔引流管护理:术后应正确连接引流装置.，引流管应贴标签注明其名称、引流部5位，妥善固定，保持引流通畅引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染.观察并记录引流液的性质和量，若发现引流液蓦地减少，病人伴有腹胀、发热,应及时检查管腔有无阻塞或者引流管是否滑脱

十九、胃癌观察要点:病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施

二、低渗性缺水、护理问题体液不足与大量呕吐，胃肠减压有关1预期目标:病人体液量恢复平衡护理措施补充等渗或者高渗盐水观察要点病人缺水症状改善

2、护理问题有受伤害的危（wei）险与意识障碍、低血压有关预期目标病人能采取有效措施加以预防，未浮现受伤现象护理措施:减少受伤的危（wei）险（）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成1眩晕而跌倒受伤

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等观察要点:病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施.

三、高渗性缺水、护理问题体液不足与高热、大汗等有关1预期目标病人体液量恢复平衡护理措施:鼓励病人多饮水，遵医嘱静脉输入非电解质溶液.观察要点病人缺水症状改善.、护理问题口腔黏膜改变2预期目标口腔黏膜恢复护理措施做好口腔护理

3、护理问题有受伤的危（wei）险与意识障碍有关预期目标病人能采取有效措施加以预防，未浮现受伤现象.、护理问题:焦虑与恐怖与病人对癌症的恐怖、耽心治疗效果与预后有关1护理措施鼓励病人表达自身感受，向病人解释胃癌手术治疗的必要性，匡助病人消除不良心理，增强对治疗的信心鼓励家属和朋友赋予关心和支持，使其能积极配合治疗和护理、护理问题营养失调与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关2术前护理措施:改善营养状况赋予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物;不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，补充足够的热量术后护理措施

（1）肠外营养支持及时输液补充病人所需的水、电解质和营养素;详细记录出入液量，为合理输液提供依据

（2）早期肠内营养支持定营妥善固养管，防止滑脱、挪移、扭曲和受压;保持喂养管的通畅，防止营养液沉积堵塞导管，每次输注营养液先后用生理盐水或者温开水冲管，输注营养液的过程中每20〜30ml4小时冲管一次.营养液温度以接近体温为宜观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等并发症的发生（、健康教育）胃癌的预防积极治疗幽门螺杆菌感染和胃癌的癌前疾病；少食腌31（制、熏、烤食品，戒烟、酒）适当活动参加一定的活动和锻炼，注意劳逸结合，2（避免过度劳苦）定期复查胃癌病人应定期随访，检查肝功能、血常规等，注意预3防感染术后年内每个月复查一次，年每半年复查次，年后每年一次33〜63〜515

二十、肠梗阻、护理问题:急性疼痛与肠蠕动增加或者肠壁缺血有关1预期目标病人腹痛程度减轻非手术治疗护理措施（）胃肠减压胃肠减压期间应保持减压管通畅和减压装置1有效的负压，注意引流液的色、质、量，并正确记录如发现血性液体，应考虑肠绞窄的可能.

（2）安置体位取低半卧位，减轻腹肌紧张，有利于病人的呼吸

（3）应用解痉药在确定无肠绞窄后，可应用阿托品、等药物，以解除胃肠道平滑肌的痉挛，抑制654-2胃肠道腺体的分泌，使病人腹痛得以缓解.、护理问题体液不足与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关2预期目标:病人体液能维持平衡，能维持重要器官、脏器的有效灌注量非手术治疗护理措施维持体液与营养平衡

（1）根据病人呕吐次数、量及呕吐物的性状等补充液体补充液体

（2）肠梗阻时需禁食，赋予胃肠外营养若梗阻解除，病人开始排气、排便，腹痛、腹胀消失小时后，可进流质饮食;如无不12适，小时后进半流质饮食;日后进软食

243、护理问题潜在并发症术后肠粘连、腹腔感染、肠屡3预期目标:病人未发生并发症,或者并发症能被及时发现和处理（术后护理措施）肠粘连鼓励病人术后早期活动汝口病情平稳后，术后124肠粘连（）腹腔内感染及肠瘦如病人有引流管，应妥善固定引流管并保持通2小时即可开始床上活动日后下床活动，以促进机体和胃肠道功能的恢复，防止,3畅，观察记录引流液色、质、量.更换引流管时严格执行无菌操作监测生命体征及切开情况,若术后天浮现体温升高、切口红肿及剧痛时应怀疑切口感染；若浮现局部3〜5或者弥漫性腹膜炎表现，腹腔引流管周围流出液体带粪臭味时，应警惕腹腔内感染及肠瘦的可能根据医嘱进行积极的全身营养支持和抗感染治疗,局部双套管负压治疗引流不畅或者感染不能局限者需在此手术处理、健康教育（）饮食指导少食刺激性强的辛辣食物等，宜进高蛋白、高维生素、易41（消化吸收的食物避免暴饮暴食，饭后忌强烈活动）保持排便通畅老年便秘者注2意通过调整饮食、腹部按摩等保持大便通畅，无效者可适当赋予缓泻剂，避免用力排便（）自我监测指导病人自我监测病情,若浮现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便等不适，及3时就诊护理评估

（一）术前评估、健康史（）普通情况了解病人年龄、性别，女性病人月经史、生育史；评估饮食11（习惯）现病史有无腹痛，及其伴有症状评估腹痛的特点、部位、程2度、性质、疼痛持续的时间以及腹痛的诱因、有无缓解和加重的因素等⑶既往史:有无急性阑尾炎发作、胃十二指肠溃疡穿孔、右肾或者右输尿管结石、急性胆囊炎或者妇科疾病史，有无手术治疗史.（、身体状况）评估腹部压痛的位置，麦氏点有无固定压痛，有无腹膜刺激征.（）212全身有无乏力、发热、恶心、呕吐等症状;有无腹泻里急后重等（）评估白细胞计数.3和中性粒细胞比例等、了解病人及家属对急性腹痛或者阑尾炎的认知、对手术的认知3程度和心理承受能力

（二）术后评估评估病人麻醉和手术方式、术中情况、原发病变.若有留置引流管的病人，了解引流管放置的位置、是否通畅及其作用，评估引流液的色、量、性状等评估术后切口愈合情况，是否发生并发症等、护理问题急性疼痛与阑尾炎症刺激壁腹膜或者手术创伤有关1预期目标:病人疼痛减轻或者缓解护理措施

（1）已明确诊断或者已决定手术的病人疼痛剧烈时可遵医嘱赋予解痉或者止痛药，以缓解疼痛⑵全麻清醒后或者硬外麻醉平卧小时后，血压、脉搏平稳6者，改为半卧位，以降低腹壁张力，减轻切口疼痛，有利于呼吸和引流，并可预防膈下脓肿形成、护理问题潜在并发症腹腔脓肿、门静脉炎、出血、切口感染等2预期目标病人未发生并发症，或者并发症能被及时发现和处理护理措施

（1）出血:表现为腹痛、腹胀和失血性休克，一旦发生出血，应立即输血、补液，紧急手术止血.

（2）切口感染:表现为术后3日摆布体温升高，切口局部胀痛或者跳痛、红肿、压痛等感染伤口先行试穿抽出脓液，或者在波动处拆除缝线敞开引流，排出脓液，定期换药

（3）粘连性肠梗阻与局部炎性渗出、手术损伤或者术后长期卧床等因素有关，不彻底性肠梗阻者行胃肠减压，彻底性肠梗阻手术治疗、术后护理3（）密切监测病情变化定时监测生命体征并准确记录加强巡视，注意倾听病人的主诉，1（观察病人腹部体征变化，发现异常及时通知医师）体位全麻术后清醒或者硬外麻2醉平卧小时后，血压、脉搏平稳者，改为半卧位，以降低腹壁张力，减轻切口疼痛，6（有利于呼吸和引流，并预防膈下脓肿形成）腹腔引流管护理妥善固定引流管，防3止扭曲、受压，保持通畅；时常从近端向远端挤压引流管，防止因血块或者脓液而阻塞;观察并记录引流液的颜色、性状及量.（）饮食肠蠕动恢复前暂禁食，期间赋予静脉补4液；肛门排气后，逐步恢复经口进食⑸鼓励病人术后早期在床上翻身、活动肢体，以促进肠蠕动恢复，减少肠粘连发生.

二十二、痔、护理问题急性疼痛与血栓形成、痔块嵌顿、术后创伤等有关1术后护理措施判断疼痛原因，赋予相应处理，如使用镇痛药、去除多余敷料等、护理问题便秘与不良饮食、排便习惯等有关2非手术治疗护理措施:饮食与活动嘱病人多饮水，多吃新鲜水果蔬菜、多吃粗粮，少饮酒，少吃辛辣刺激食物嘱病人养成良好的生活习惯，养成定时排便的习惯术后护理措施控制排便术后日尽量避免解大便,促进切口愈合，可于术后小348时内口服阿片酊一减少肠蠕动，控制排便.之后应保持大便通畅,防止用力排便，崩裂伤口.如有便秘，可口服液状石蜡或者其他缓泻剂，切忌灌肠、护理问题潜在并发症尿潴留、切口感染等3（护理措施）尿潴留术后小时仍未排尿且感下腹胀痛、隆起时，可行诱导18（排尿或者导尿等）切口感染:术后日内控制好排便;保持肛门周围皮肤清洁，使22用15000高镒酸钾溶液坐浴；切口定时换药，充分引流.

二十三、大肠癌护理评估

（一）术前评估、症状评估病人排便习惯有无改变，是否浮现腹泻，便秘、腹痛、1腹胀、肛门住手排气排便等肠梗阻症状，有无大便表面带血、黏液和脓液的情况病人全身营养状况，有无肝大、腹水、黄疸、消瘦、贫血等、体征腹部触诊和直肠指诊2有无扪及肿块及肿块大小、部位、硬度、活动度、有无局部压痛等、心理评估病人和3家属对所患疾病的认知度，有无过度焦虑、恐怖等影响康复的心理反应;对结肠造口知识及手术前配合知识掌握程度

（二）术后评估、手术情况了解病人术中采取的手术、麻醉方式，手术过程是否顺1利等、康复情况观察病人生命体征是否平稳，营养状况是否得以改善，引流是否通畅，2引流液的颜色、性质、量及切口愈合情况等.评估术后有无发生出血、切口感染、吻合口屡、等并发症、心理了解行永久性人工肛门手术病人术后心理适应程度术后生3活能否自理，生存质量有无下降、护理问题焦虑与对癌症治疗缺乏信心及耽心结肠造口影响生活、工作有关1预期目标病人未发生过度焦虑或者焦虑减轻护理措施关心体贴病人，指导病人及其家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理方面的新发展，树立与疾病斗争的勇气、护理问题营养失调与癌肿慢性消耗、手术创伤、放疗反应等有关2预期目标病人营养状况得以改善护理措施

（1）术前补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化的营养丰富的少渣饮食

（2）术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补充水、电解质及营养物质术后48〜72小时肛门排气或者结肠造口开放后，若无腹胀、恶心、呕吐等不良反应,即可拔胃管，经口进流质饮食术后周进少渣半流质饮食，周摆布可进普食

12、引流管护理:（）留置导尿管:注意保持尿道口清洁，并清洗会阴部31腹腔引流管护理:保持腹腔引流管通畅，避免受压、扭曲、阻塞，观察并记录引流液的色、质量.

二十四、肝癌护理评估

（一）术前评估

（1）局部有无肝大、肝区压痛、上腹部肿块等

（2）全身有无肝病面容、贫血、黄疸、水肿等体征;有无消瘦、乏力、食欲减退及恶病质表现；有无脑病、上消化道出血及各种感染，如肺炎、败血症、压疮等

（二）术后评估

1、手术、麻醉方式，术中病变组织切除范围、出血、补液、输血及引流管安置等情况、严密监测病人生命体征、意识状态、血氧饱和度、尿量、肝功能等；2监测腹部与创口情况，观察胃管、腹腔引流管等是否通畅，引流液的颜色、量及性状等、护理问题:急性疼痛与肿瘤迅速增长导致肝包膜张力增加或者手术、介入治疗、放疗、1化疗后的不适有关预期目标主诉疼痛减轻或者缓解护理措施

（1）评估疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度，疼痛是否位于肝区，是否呈间歇性或者持续性钝痛或者刺痛

（2）遵医嘱按照三级止痛原则给予镇痛药物,并观察药物效果及不良反应⑶指导病人控制疼痛和分散注意力的方法、护理问题潜在并发症消化道或者腹腔出血、肝性脑病、肺部感染等2预期目标未浮现并发症，或者并发症能被及时发现和处理护理措施

（1）出血严密观察病情变化术后1〜2日应卧床歇息，不鼓励病人早期下床活动,避免剧烈咳嗽和打喷嚏等,以防术后肝断面出血引流液的观察:流管通畅，妥善固定引流管，保持引流通畅，以防膈下积液及脓肿发生;每日更换引流袋，观察引流液颜色、性状及量若已形成膈下脓肿，必要时协助医师行超定位引导下穿B刺抽脓或者置管引流；鼓励病人取半坐位，利于呼吸和引流严密观察体温变化，高热保持引流通畅，严密观察引流液的量、性质和颜色⑵膈下积液及脓肿保持引者赋予物理降温，必要时赋予药物降温，鼓励多饮水

二十五、急性胆囊炎、护理问题急性疼痛与结石蓦地嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或者继发性染1有关预期目标病人疼痛减轻或者缓解护理措施缓解疼痛嘱病人卧床歇息，取舒适体位；指导病人有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的诊断明确且疼痛剧烈者，赋予消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛.、护理问题营养失调与不能进食和手术先后禁食有关2预期目标病人营养状况改善，水、电解质维持平衡护理措施改善和维持营养状况根据病情决定饮食种类，病情较轻者赋予清淡饮食；病情严重者需禁食和胃肠减压、型引流管的护理3“T”

（1）妥善固定:将“T”型引流管固定于腹壁，不可固定于床单，以防翻身、活动时牵拉造成管道脱出

（2）加强观察观察并记录T管引流出胆汁的颜色、量和性状

（3）保持引流通畅:防止引流管扭曲、折叠、受压,⑷预防感染长期带管者，定时更换引流袋,更换时严格执行无菌操作

二十五、下肢静脉曲张、护理问题:活动无耐力与下肢静脉回流障碍有关1术后护理措施早期活动病人卧床期间指导其做足背伸屈和旋转运动；术后小24时可鼓励病人下地行走，促进下肢静脉血液回流，避免深静脉血栓形成活动时，避免外伤引起曲张静脉破裂出血.健康教育歇息与活动歇息时适当抬高患肢；指导病人进行适当体育锻炼,增强血管壁弹性、护理问题:皮肤完整性受损与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关2术后护理措施:保护肢体活动时，避免外伤引起曲张静脉破裂出血护理措施减少受伤的危（wei）险（）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成1眩晕而跌倒受伤

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等观察要点病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施

四、钾代谢异常低钾血症、护理问题活动无耐力与低钾血症致肌无力有关1预期目标患者能自主活动护理措施口服补钾、见尿静脉输入补钾

2、护理问题有受伤害的危（wei）险与软弱无力和意识障碍有关预期目标病人能采取有效措施加以预防，未浮现受伤现象护理措施减少受伤的危（wei）险（）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成1眩晕而跌倒受伤.（）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式.2

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等观察要点病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施高钾血症、护理问题活动无耐力与高钾血症导致肌无力、软瘫有关1预期目标:患者能自主活动护理措施恢复血清钾水平（）停用含钾药物，避免进食含钾高的食物1

（2）遵医嘱用药以降低血钾水平.、护理问题潜在并发症心律失常、心搏骤停2护理措施

（1）严密监测血钾、心率、心律、心电图

（2）一旦发生心律失常应即将通知医师，积极协助治疗

五、酸碱平衡失调代谢性酸中毒、护理问题口腔黏膜受损与代谢性酸中毒致呼吸深快有关1预期目标口腔黏膜恢复护理措施指导病人养成良好的卫生习惯，时常用漱口液清洁口腔

2、护理问题有受伤的危（wei）险与代谢性碱中毒所致的意识障碍有关预期目标病人能采取有效措施加以预防，未浮现受伤现象护理措施:减少受伤的危（wei）险（）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成1眩晕而跌倒受伤

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等.观察要点病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施、护理问题:潜在并发症:高钾血症、代谢性碱中毒3护理措施:加强对病人生命体征、动脉血气分析、电解质指标动态变化趋势的监测代谢性碱中毒

1、护理问题有受伤的危（wei）险与代谢性碱中毒致意识障碍有关预期目标病人能采取有效措施加以预防，未浮现受伤现象护理措施减少受伤的危（wei）险（）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成1眩晕而跌倒受伤.

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等观察要点:病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施、护理问题潜在并发症低钾血症、低钙血症2护理措施

（1）监测病人的生命体征、意识状况等

（2）遵医嘱正确应用含钙、钾药物

六、休克、护理问题:体液不足与大量失血、失液有关1预期目标病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳、面色红润、肢体温暖、尿量正常.护理措施迅速补充血容量，维持体液平衡（）建立静脉通路，即将建立两条以上的静脉输液通道,大量快速补液1

（2）合理补液，先晶后胶，监测CVPo

（3）记录出入量:准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据.

（4）密切观察病情变化意识和表情一一反应脑组织的灌流情况皮肤色泽、温度、湿度一一反映体表的灌流情况尿量一一反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流血压和脉压差一一微循环变化比血压下降早，回升晚脉搏一一肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重呼吸——增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于或者小于次/分

308、护理问题气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关2预期目标病人呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围.护理措施⑴取休克体位经鼻导管给氧经鼻导管给氧，氧浓度为40%氧流量为2—50%6—8L/mino病情许可时，鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽，协助排背排痰，及时清除气道分泌3物昏迷病人，头偏向一侧或者置入通气管，以免舌后坠或者呕吐物误吸而窒息严重呼吸艰难者:可行气管插管或者气管切开，并及早使用呼吸机辅助呼吸

4、护理问题体温异常与感染、组织灌注不良有关3预期目标病人体温维持正常护理措施监测体温每小时测一次，密切观察其变化14⑵保暖休克时体温下降，应赋予保暖.禁止使用热水袋，电热毯等进行体表加温，可导致末梢血管扩张，增加局部组织耗氧量而加重缺氧，从而使重要器官血流灌注减少,不利于休克降温高热病人以予物理降温;注意病室定时通风;及时更换被汗液浸湿的衣、被3等，做好病人的皮肤护理，保持床单元清洁、干燥、护理问题:有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关4wei预期目标:病人未发生感染或者感染发生后被及时发现并处理护理措施⑴严格执行无菌操作技术.协助病人咳嗽，咳痰，及时清除呼吸道分泌物2加强留置尿管的护理3遵医嘱合理应用抗生素

4、护理问题:有受伤害的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关5wei预期目标病人未发生压疮或者意外损伤护理措施预防压疮:病情许可时，协助病人每小时翻身、叩背一次，按摩受压12部位皮肤

（2）适当约束对烦躁或者神志不清的病人，加床旁护栏;适当约束输液肢体

七、创伤、护理问题:体液不足与伤后失血、失液有关1预期目标病人有效循环血量恢复，生命体征平稳护理措施、密切监测意识、呼吸、血压、脉搏、尿量等并认真做好记录.有效止1血后，迅速建立条静脉通路2-—

3、护理问题疼痛与创伤、局部炎症反应或者伤口感染有关2预期目标病人自诉疼痛逐渐减轻护理措施

（1）抢救生命保持呼吸道通畅、心肺复苏、止血及封闭伤口、恢复循环血量、监测生命体征⑵包扎:用无菌敷料或者清洁布料包扎,以保护伤口、减少污染、压迫止血、减轻疼痛

（3）固定肢体骨折或者脱位可使用夹板，就地取材、护理问题组织完整性受损与组织器官受损失、结构破坏有关3预期目标:病人的伤口得以妥善处理，受损组织逐渐修复护理措施

（1）开放性伤口清创术后护理伤肢抬高制动，注意观察伤口有无出血、感染征兆、引流是否通畅，肢端循环情况；定时更换敷料

（2）闭合性损伤病人的护理软组织损伤，抬高或者平放受伤肢体;注意观察皮下出血及血肿的变化情况伤情稳定后指导病人进行功能锻炼、护理问题潜在并发症:休克、感染、挤压综合征等4预期目标病人无并发症发生或者并发症能被及时发现和处理护理措施

（1）感染开放性损伤的病人应及早行清创术，使用无菌药物和破伤风抗毒素若伤口已发生感染，及早引流、换药处理

（2）挤压综合征:早期患肢禁止抬高，按摩及热敷协助医师切开减压，清除坏死组织

八、肿瘤、护理问题焦虑与恐怖与耽忧疾病预后和手术、化疗、在家庭和社会的地位及经济1状况改变有关预期目标病人焦虑、恐怖程度减轻术前护理措施了解病人心理和情感的变化，耐心地介绍手术的重要性、必要性和手术方式等.术后护理措施对化疗的病人，耐心解释所需实施的化疗方案及常见的毒副反应及应对措施，使病人有效配合，取得最佳的治疗效果观察要点:学会有效的应对方法，情绪平稳,焦虑、恐怖程度减轻、护理问题营养失调低于机体需要量与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少、吸2收障碍、食欲下降、进食艰难、恶心、呕吐有关预期目标营养状况得以维持术前护理措施:鼓励病人增加蛋白质、糖类和维生素的摄入;伴疼痛或者恶心不适者餐前可适当用药物控制症状；口服摄入不足者，通过肠内肠外营养支持改善营养状况术后护理措施赋予易消化且富有营养的饮食;术后病人消化道功能尚未恢复之前，可经肠外供给所需能量和营养，以利创伤恢复；或者经管饲提供肠内营养,促进胃肠功能恢复康复病人少量多餐，循序渐进恢复饮食.观察要点摄入足够的营养素,体重得以维持、护理问题舒适度改变急性疼痛与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创伤有关3预期目标疼痛得到有效控制，病人自诉舒适感增加术前护理措施观察疼痛的部位、性质及持续时间；为病人创造良好肃静舒适的环境,鼓励其适度参预娱乐活动以分散注意力术后护理措施:由于术后麻醉作用消失，切口疼痛会影响病人的身心健康，应遵医嘱及时予以镇痛治疗.观察要点:疼痛减轻,止痛措施有效，舒适度增加、并发症的预防与护理⑴对病人进行有效的术前指导，如指导其进行深呼吸、咳痰4练习和肢体活动

（2）术后严密观察生命体征变化

（3）加强引流管护理

（4）观察伤口渗血、渗液情况，保持伤口敷料干燥

（5）加强口腔和皮肤护理

（6）鼓励病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰及深呼吸⑺早期下床活动可促进肠蠕动、减轻腹胀、预防肠粘连,并可增进食欲、促进血液循环及切口愈合，但应注意保暖和安全

5、化疗病人的护理

（1）营养支持鼓励病人摄入高蛋白、低脂肪、易消化的清淡食物,多饮水.忌辛辣、油腻等刺激性食物，忌饮酒保持口腔清洁，增进食欲遵医嘱应用止吐剂

（2）保护皮肤黏膜指导病人保持皮肤清洁、干燥；治疗时重视病人对疼痛的主诉，鉴别疼痛原因，若怀疑药物外渗应即将住手输液，针对外渗药物的性质赋予相应处理

（3）预防静脉炎、静脉栓塞合理安排给药顺序，掌握正确的给药方法，减少对血管壁的刺激有计划地由远端选择静脉并注意保护，妥善固定针头以防滑脱、药液外漏对刺激性强、作用时间长的药物,若病人的外周血管条件差，可行深静脉置管化疗

（4）了解化疗方案，熟悉化疗药物剂量、作用途径、给药方法及毒副作用，按时、准确用药化疗药物现配现用，不可久置化疗过程中，密切观察病情变化、监测肝肾功能、了解病人不适等.

（5）预防感染每周查1次血常规，白细胞计数低于3o5x1（P9/L者应遵医嘱停药或者减量加强病室空气消毒，减少探视视；预防医源性感染

（6）预防出血协助做好生活护理，注意安全、避免受伤，尽量避免肌内注射及用硬毛牙刷刷牙.

（7）注意歇息，协助病人逐渐增加日常活动保持病室整洁，创造舒适的休养环境，减少不良刺激

6、健康教育

（1）保持心情舒畅，避免情绪激动⑵鼓励家属赋予病人更多的关心与照应，增强病人的自尊心和被爱感，提高其生活质量

（3）加强营养，摄入高热量、高蛋白、富含膳食纤维的各类营养素，多食新鲜水果，饮食宜清淡，易消化

（4）运动与功能锻炼适量、适时的运动有利于调整机体内在功能，增强抗病能力，减少各类并发症

（5）鼓励病人积极配合治疗，勇敢面对现实，克服化疗带来的身体不适，坚持接受化疗.

九、甲状腺功能亢进

（一）术前护理评估

（1）了解病人的发病情况，病程长短.有无甲状腺疾病的用药或者手术史等；近期有无感染、劳苦、创伤或者精神刺激等应激因素;有无甲亢家族史⑵注意有无甲状腺功能亢进的表现及其程度，如高代谢综合征、神经系统症状等;有无眼球突出、眼裂增宽等.

（二）术后护理评估

（1）评估病人呼吸道是否通畅、生命体征是否平稳、神志是否清晰、切口敷料是否干燥及引流情况、病人的心理反应等

（2）了解病人是否浮现术后常见并发症，如呼吸艰难和窒息、喉返神经损失、手足抽搐和甲状腺^危家寺、护理问题营养失调与甲亢所致代谢需求显著增高有关1预期目标:病人营养状况稳定，体重得以维持。

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