日常生活能力评定量表模板

能力评估与自我反思：定期评估自身能力，找出短板并进行改进。 #生活常识# #职场技巧# #职业发展路径#

日常生活能力评定量表（ADL ）

科室：____________ 姓名：_______________ 床号： ____________ 病历号：_________________

评分结果可分为4个等级：

0级=生活自理：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助；

I级=轻度功能障碍：99-61分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助；

H级=中度功能障碍：60-41分，需要极大帮助才能完成日常生活活动；

川级=重度功能障碍：W 40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。

评估结果：

入院ADL分值为________ 分，属于_____ 级；出院ADL分值为_______ 分，属于______ 级。

评估频次：

1. 内科系统患者或外科系统非手术患者在入院时、出院时各评估一次；

2. 外科系统手术患者在手术前一天、术后第三天各评估一次；

3. 急诊手术患者在术前、术后第三天各测评一次；

4. 住院时间不满3天的患者，各科室根据各科疾病特点，只在入院时或出院前测评；

5. 中间转科的患者，转入、转出科室都要测评，转出科室要将入院分值、转入科室要将出院分值填写在

《住院病案首页》上。

6. 测评后，请将分值填写在《住院病案首页》上

附：评分细则

1. 进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗嚼、吞

/碟的把持、咀咽等过程。

10分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）

5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）

0分：需极大帮助或完全依赖他人

2. 洗澡

5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成

0分：在洗澡过程中需他人帮助

3. 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：可独立完成

0分：需他人帮助

4. 穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。

10分：可独立完成

5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分：需极大帮助或完全依赖他人

5. 大便控制

10分：可控制大便

5分：偶尔失控

0分：完全失控

6. 小便控制

10分：可控制小便

5分：偶尔失控

0分：完全失控

7. 如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程

10分：可独立完成

5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）

0分：需极大帮助或完全依赖他人

8. 床椅转移

15分：可独立完成

10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）

5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）

0分：完全依赖他人

9. 平地行走

15分：可独立在平地上行走45m

10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）

5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）0分：完全依赖他人10. 上下楼梯

10分：可独立上下楼梯

5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）

0分：需极大帮助或完全依赖他人

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