生活质量评定量表

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生活质量测定量表简表 评测内容 请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案 1（ G1）您怎样评论您的生活质量 1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好 2（ G4）您对自己的健康状况满意吗 1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意 下面的问题是对于最近两个星期您经历某些事情的感觉 3（）您感觉疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗 1=根本不妨碍2=很少妨碍3=一般妨碍4=比较妨碍5=极妨碍 4（）您需要依赖医疗的帮助进行平时生活吗 1=根本不需要2=很少需要3=一般需要4=比较需要5=极需要 5（）您感觉生活有乐趣吗 1=根本没乐趣2=很少有乐趣3=一般有乐趣4=比较有乐趣5=极有乐 趣 6（）您感觉自己的生活存心义吗 1=根本没意义2=很少存心义3=一般存心义4=比较存心义5=极存心 义 7（）您能集中注意力吗 1=根本不能2=很少能3=一般能4=比较能5=极能 8（）平时生活中您感觉安全吗 1=根本不安全2=很少安全3=一般安全4=比较安全5=极安全 9（）您的生活环境对健康好吗 1=根本不好2=很少好3=一般好4=比较好5=极好 下面的问题是对于最近两个星期您做某些事情的能力 10（）您有充足的精力去应付平时生活吗 1=根本没精力2=很少有精力3=一般4=多半有精力5=完全有精力 11（）您认为自己的外形过得去吗 1=根本过不去2=很少过得去3=一般4=多半过得去5=完全过得去 12（）您的钱够用吗 1=根本不够用2=很少够用3=一般4=多半够用5=完全够用 13（）在平时生活中您需要的信息都齐全吗 1=根本不齐全2=很少齐全3=一般4=多半齐全5=完全齐全 14（）您有时机进行休闲活动吗 1=根本没时机2=很少有时机3=一般4=多半有时机5=完全有时机 15（）您行动的能力怎样 1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好 生活质量测定量表简表（续表） 下面的问题是对于最近两个星期您对自己平时生活各个方面的满意程度 16（）您对自己的睡眠情况满意吗 1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意 17（）您对自己做平时生活事情的能力满意吗 1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意 18（）您对自己的工作能力满意吗 1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意 19（）您对自己满意吗 1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意 20（）您对自己的人际关系满意吗 1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意 21（）您对自己的性生活满意吗 1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意 22（）您对自己从朋友那边获得的支持满意吗 1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意 23（）您对自己居住地的条件满意吗 1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意 24（）您对获得卫生保健服务的方便程度满意吗 1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意 25（）您对自己的交通情况满意吗 1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意 下面的问题是对于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度 26（）您有消极感觉吗（如情绪低沉、绝望、忧虑、郁闷）1=没有 2=偶尔有 3=时有时无 4=经常有 5=老是有 别的，还有三个问题 家庭摩擦影响您的生活吗 1=根本不2=很少3=一般4=比较大5=极大 您的食欲怎样吗 1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好 如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等 方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分（满分为 100 分） 分 您是在别人的帮助下填完这份检查表的吗是否 您花了多少时间来填完这份检查表（）分钟 评论员签名： 中文版的 MOS SF－36 1 总体来讲，您的健康状况是 2 跟一年前相比，您感觉您现在的健康  特别好 好多了  很好 好一些  好 差不多  一般 差一些  差 差多了 状况是 健康和平时活动 以下这些问题都与平时活动相关。您的健康状况是否限制了这些活动如果有限制，程度怎样 有好多限制有—点限制根本没限制 (1)重体力活动 (如跑步、举重物、强烈运动等) (2)适度活动 (如移桌子、扫地、做操等) (3)手提日杂用品 (如买菜、购物等 ) (4)上几层楼梯 (5)上一层楼梯 (6)弯腰、曲膝、下蹲 (7

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