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妊娠期应激生活事件暴露对产后泌乳启动延迟的影响

根据中国儿童发展纲要（2001-2010），明确了保护、促进和支持母乳喂养的措施。2010年，母乳喂养率达到85%，低于省级（自治区和直隶省）。而文献报道显示,我国大城市的4个月以内婴儿纯母乳喂养率不足60%,美国2002年调查显示,3月龄婴儿纯母乳喂养率为42.5%。有母乳喂养意愿产妇的母乳喂养失败原因中,产后泌乳启动延迟是一个非常重要的原因。在泌乳启动延迟的危险因素研究中,剖宫产是较公认的导致产后泌乳启动延迟的危险因素之一,但难以解释自然分娩产妇的泌乳启动延迟。近些年来,国外一些研究分别报道了孕期心理应激和孕期体重增加过多均可能会对产后泌乳启动产生影响。但这些研究多是对其中单一的危险因素进行研究,难以避免其它因素的混杂作用。本研究对上述3个产后泌乳延迟的可控危险因素在同一研究中进行了系统的探讨,为促进产后早期母乳喂养率的提高提供新的干预线索。1对象和方法1.1孕产妇妊娠前接受的医疗情况2008年1月至9月,在合肥市妇幼保健院住院分娩的孕产妇共计3316名。在住院登记时由首诊医生进行本项目内容的告之,由孕妇本人或家属签署知情同意书,共有2522名孕妇分娩前接受了问卷调查。研究对象的排除标准为:(1)分娩时孕周≤32周,共14人;(2)年龄≥35周岁或<20周岁,共151人;(3)经产妇,共184人;(4)本次妊娠因患病而放弃母乳喂养者,如患梅毒、乙型肝炎病毒携带者或乙肝病人、甲状腺功能异常而服药者,共51人;(5)人工辅助生殖技术受孕者,共6人;(6)死产,共11人;(7)出生缺陷,共12人;(8)产后新生儿因病转入新生儿病房,共99人。依照上述标准,共有2017名孕产妇成为本次研究对象。1.2方法1.2.1分娩情况调查孕妇住院待产时,由统一培训的调查员与孕妇在医生办公室中的隔间内进行面对面的问卷调查。在分娩后记录分娩方式、孕周、新生儿出生情况、新生儿疾病。在产后住院期间为所有产妇提供产后母乳喂养指导,在分娩72小时后询问并记录泌乳情况。1.2.2孕产妇妊娠和妊娠相关事件的人口统计学变量根据调查内容,自制调查问卷,内容包括:孕妇的一般人口统计学信息(年龄、户籍、教育年限)、既往妊娠史、本次妊娠患病情况、应激生活事件问卷。1.2.3应激生活事件的评价应激生活事件问卷是在杨德森等编制的生活事件量表(LES)48个条目中选择在孕期容易发生且影响较大的生活事件,经专家筛选和补充,共有19个条目,其中家庭生活方面有10条(丈夫打骂、两地分居、夫妻关系紧张、家人赌博、家人重病或重伤、家人死亡、丈夫重病或重伤、住房紧张、搬家、与家人不和、),工作学习方面有3条(自己失业、丈夫失业、与同事关系紧张),社交及其它方面有6条(与邻里关系紧张、意外惊吓、财产丢失、投资失误、介入法律纠纷、与它人争吵)。另有2个开放式条目,若研究对象发生的生活事件不包括在上述19个条目中可在开放式条目中填写。应激生活事件的评价包括:孕期是否发生该生活事件、在孕期的哪个时间发生(孕早、中、晚期)、自评对自己精神影响的程度(0:无、1:轻度、2:中度、3:重度)。将所有条目得分累加后就是该孕妇的应激生活事件评分的总分,将总分分为0分、1分、2分以上3组。以2分以上组作为应激生活事件暴露。在研究对象中选择了200人进行重测信度评价,结果显示,孕早、中、晚期生活事件得分的重测相关系数分别为0.96、0.95和0.96。1.2.4孕产妇妊娠和分娩前后bmi从孕产妇保健手册中获得孕产妇在孕早期(孕8~10周)的身高、体重,计算孕早期体质指数(BMI);在孕产妇入院待产时进行身高、体重的测量,计算分娩前BMI。孕期BMI增幅=分娩前BMI—孕早期BMI,本研究中孕期增幅范围最小值为2.3、最大值为16.2。依据四分位法,将孕期BMI增幅分为4组:<5.2、5.2~6.3、6.4~7.5、≥7.6。1.2.5新生儿膨胀、胀满感将分娩后72小时内产妇自我感觉无明显的乳房充盈、胀满感觉界定为产后泌乳延迟。由经培训的调查员在产后72小时后询问产妇:在产后72小时内是否出现至少一次的明显的或者是不舒服的乳房充盈、胀满感。选项分为:0:无;1:有略微胀的感觉但并不明显;3:有明显的或者是不舒服的胀满感。选择0和1为产后泌乳启动延迟。1.3bmi扩增、分娩方式及孕产妇的人口特征分布采用SPSS10.0统计软件进行数据统计。不同孕期应激生活事件得分、孕期BMI增幅、分娩方式及产妇的人口特征分布采用χ2检验;先进行产后泌乳启动延迟影响因素的单因素Logistic回归分析,计算各因素的RR值,再进行多因素Logistic回归分析,控制协变量,计算调整后研究变量RR值。2结果2.1应激生活事件暴露情况由表1可见,研究对象主要为20~29岁(1640人,占81.3%)、非农业户口(1619人,占80.3%)和教育程度>9年(1725人,占85.5%)的孕产妇。在孕早、中、晚期应激生活事件暴露(总分2分以上)的孕产妇分别为:101人(5.0%)、62人(3.1%)、53人(2.6%)。三个时期应激生活事件暴露人数构成差异有显著性,孕早期暴露人数比例显著高于孕中晚期(分割卡方检验:χ2=18.17,P<0.01)。孕早期暴露于2分以上应激生活事件的的孕产妇其教育年限>9年的人数构成显著高于2分以下的孕产妇(分割卡方检验:χ2=23.42,P<0.01)。孕中期应激生活事件不同得分的孕产妇其年龄、户口、教育年限分布差异无统计学意义。孕晚期暴露于2分以上应激生活事件的孕产妇其教育年限>9年的人数构成显著高于2分以下的孕产妇(分割卡方检验:χ2=4.44,P<0.05)。不同分娩方式孕产妇在孕早、中、晚期应激得分差异均无统计学意义。孕期BMI增幅不同的孕产妇其户口、教育年限的构成存在统计学差异。研究对象中剖宫产率为61.5%,剖宫产产妇中年龄在30~34岁、非农业户口、教育年限>9年的人数比例较高。2.2泌乳延迟影响因素的多因素分析对本研究的自变量(包括研究变量:孕早、中、晚期应激生活事件得分、孕期BMI增幅、分娩方式;协变量:年龄、户口、教育年限、孕周)与因变量(泌乳延迟)进行单因素Logistic回归分析。表2结果显示:孕期BMI增幅≥7.6和分娩方式为剖宫产的孕产妇产后泌乳启动延迟发生率分别为13.5%和12.2%,其发生产后泌乳启动延迟的危险增加,RR值分别为1.93(95%CI1.23~2.94)和1.35(95%CI1.20~1.53)。孕早期应激生活事件得分2分以上的孕产妇产后泌乳启动延迟发生率为14.9%,高于得分小于2分的孕产妇(P=0.064)。2.3孕产妇泌乳启动延迟风险将研究变量(孕早、中、晚期应激生活事件得分,孕期BMI增幅,分娩方式)和协变量(年龄、户口、教育年限、孕周)以Enter方式带入多因素Logistic回归分析,以计算调整后的研究变量RR值。表3结果显示:孕早期应激生活事件得分2分以上、孕期BMI增幅大于等于7.6、剖宫产的产妇产后泌乳启动延迟的危险度较高,分别为1.97(95%CI1.09~3.55)、1.64(95%CI1.07~2.54)和1.32(95%CI1.17~1.49)。而孕中期和孕晚期应激生活事件得分2分以上均不会增加产后泌乳启动延迟发生的风险。年龄、户口、教育年限、孕周在回归方程中未显示出统计学意义。以分娩方式不同进行分层分析结果显示:对于自然分娩孕产妇的产后泌乳延迟,孕早期应激生活事件得分2分以上的RR=4.12(95%CI1.38~12.30),孕中期、孕晚期和孕期BMI增幅在回归方程中均无统计学意义;对于剖宫产孕产妇的产后泌乳延迟,孕期BMI增幅≥7.6的RR=1.88(95%CI1.11~3.21),孕早、中、晚期应激生活事件得分在回归方程中均无统计学意义。3讨论3.1“金标准”与新生儿泌乳功能在多数研究中,泌乳启动延迟被定义为分娩后72小时内产妇自我感觉无明显的乳房充盈、胀满感觉。该方法完全以产妇的主观感受为评价指标,另外一种评价产后泌乳功能的“金标准”是通过精确测量母乳喂养前后婴儿体重的改变计算乳汁的合成与分泌量,以评价产后泌乳功能,但该方法不适合临床大样本研究。CHAPMAN等研究报道,产妇产后主观乳房胀满感与“金标准”相比,其灵敏度和特异度分别是71.4%和79.3%,认为可作为评价产后泌乳延迟的指标。以主观感觉为评价指标的泌乳启动延迟发生率各地报道差异较大。美国加利弗尼亚州Davis地区产妇泌乳启动延迟发生率为22.0%,危地马拉农村产妇的发生率为27.0%,澳大利亚产妇的发生率约为11.7%。3.2妊娠和妊娠中迟的调整的危险因素剖宫产是目前较公认影响产后泌乳启动延迟的危险因素。王炳顺等报道,剖宫产产妇产后泌乳启动时间的中位数为产后12h,自然分娩产妇为产后2h,差异有统计学意义。SCOTT等报道,剖宫产对产后泌乳启动延迟的调整OR=2.40(95%CI1.28~4.51),其中初产妇剖宫产调整OR=3.16(95%CI1.58~6.33)。DEWEY等报道,剖宫产调整RR=2.01(95%CI1.00~3.31)。本研究中调整后的剖宫产RR低于国外文献报道。本研究以分娩方式进行分层分析后发现,对于自然分娩产妇,孕早期应激生活事件暴露是产后泌乳启动延迟的危险因素,而孕期增重过多未显示是危险因素。对于剖宫产产妇,孕期增重过多是危险因素,而孕早期应激生活事件暴露则未显示是危险因素。这提示,分娩方式既是产后泌乳启动延迟的影响因素,同时又影响着孕期心理应激、孕期增重与产后泌乳启动延迟之间的关系。3.3妊娠合并妊娠和孕晚期应激事件对产妇泌乳启动的影响剖宫产是泌乳延迟的风险因素,但尚不能解释自然分娩产妇的泌乳延迟。孕期心理应激作为影响分娩结局的因素已经逐渐受到重视,但孕期心理应激与产后泌乳直接关系的研究尚缺乏相关临床资料。催乳素、催产素是主要的与乳汁合成与排出相关的激素,同时,催乳素和催产素也被认为是一种应激激素,在应激时也会被释放。动物实验表明,应激可通过抑制催乳素和催产素直接抑制泌乳。GRAJEDA等研究认为,产前较高的皮质醇水平会延长经产妇的产后泌乳启动时间,但对初产妇似乎没有影响。本研究结果显示,孕早期暴露于应激生活事件会增加产后泌乳延迟风险,以分娩方式分层分析发现,对于自然分娩产妇,孕早期暴露于2分以上应激生活事件的RR=4.12(95%CI1.38~12.30),这提示,孕早期暴露于应激生活事件是自然分娩产妇产后泌乳启动延迟的重要危险因素。孕中期和孕晚期应激生活事件得分在被单独引入和同时引入多元回归方程时中均未显示会增加产后泌乳延迟的风险。孕期应激生活事件的暴露时相对产后泌乳启动的影响存在巨大差异,其作用机制目前尚不清楚,但越来越多的研究指出,妊娠早期可能是应激作用于母体,导致孕母HPA轴调节功能紊乱以及子宫内环境改变,并对母婴健康产生影响的关键时期。3.4迟的危险因素孕期体重与泌乳启动延迟之间的关系尚存在争议。SCOTT等报道,超重与肥胖的孕妇泌乳启动延迟发生率约为14.0%,体重正常孕妇为10.0%,但差异无统计学意义。HILSON等报道,发生泌乳启动延迟的初产妇有更高的孕前BMI,且BMI每增加1个单位,产后泌乳启动时间推迟0.5小时。DEWEY等报道,分娩前母亲BMI>27是产后泌乳启动延迟的危险因素(RR=2.46,95%CI1.45~3.64)。本研究对孕早期BMI、分娩前BMI与产后泌乳启动延迟进行分析,未发现存在显著性相关,但随着分娩前BMI值的增加,泌乳延迟发生率也有升高的趋势。而孕期体重增加与泌乳启动延迟关系密切,孕期BMI增幅≥7.6的产妇有着更高泌乳启动延迟发生率,这提示孕期BMI增幅对产后泌乳延迟的预测意义可能比分娩前BMI更大。本研究在以下两个方面还存在一些不足:(1)生活事件问卷在设计时,为了提高研究对象填写的依从性,尽量压缩了生活事件

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