一般护理常规

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1、第一篇 ,般护理常规 第一章 一般护理 第一节 出入院一般护理 一、入院护理 入院护理是指患者住进医院后，护理人员对患者所进行的一系列医护活动 的安排。 1. 病区护士接待患者后确定床位，填写各种卡片，交代用物，并通知主管医 生。 2. 责任护士向患者介绍住院须知、探视和陪护制度、病区环境及自我介绍。 3. 危重患者应安置在重病室或抢救室，配合医生做紧急处理，并做好护理记 录。 4. 入院后对患者进行评估，填写护理记录单，测体温、脉搏、呼吸、血压、 体重，记录于体温单，并根据病情给予舒适卧位。 5. 新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸2 次（ 7：

2、00， 15： 00） ，连续 3 日， 无异常者改为每日 15： 00 测体温，脉搏，呼吸1 次。 6. 体温达到 37.5 ℃及以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3 次（ 7： 00、 15： 00、 19： 00） ；测体温超过38.5 ℃以上者，每4 小时测体温、脉搏、呼吸 次，至体温恢复正常3 日后改为每日一次。 7. 与营养室联系，为患者准备膳食，指导患者饮食卫生。 8. 了解患者情况，做好心理疏导，消除顾虑，积极配合治疗。 9. 遵医嘱给予各项治疗、护理及饮食。 10. 按病情进行分级护理。 11. 遵医嘱，次日晨留大小便，血常规检查及其他化验。 12. 每日记录

3、大便一次，大便次数增多，便秘3 日者（胃肠道手术除外）给 以处理。根据病情选用缓泻剂，必要时灌肠。 13. 每周测体重一次，并记录于体温单相应栏内，不能起床者以“卧床”表 示。 二、出院护理 出院护理是指患者在经过治疗与护理后，基本恢复健康。医师根据患者 病情决定出院日期，并预先通知患者或家属，以便做好准备。 1. 接收医生出院医嘱后，预先通知患者或家属，以便做好准备。 2. 指导患者办理出院手续，撤销各种卡片和病区各种记录，并在体温单相应 栏内写明出院时间，整理病历后交给主管医师。 3. 根据病情及患者康复程度进行健康指导，包括出院后注意事项、用药、休 息、饮食、功能锻

4、炼及复查时间。 4. 征求患者及家属对治疗、护理等方面意见，以便改进工作。 5. 办妥出院手续，清点病区物品，协助患者整理用物，并护送其出病区。 6. 彻底清理床单位，进行终末消毒。处理毕，铺好备用床。 第二节 分级护理 患者住院期间，由于疾病不同、病情轻重不一，需给予不同级别的护理。 一、特级护理 指征： 1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。 2. 重症监护患者。 3. 各种复杂或者大手术后的患者。 4. 严重创伤或者大面积烧伤的患者。 5. 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。 6. 实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患

5、者。 7. 其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。 护理要求： 1. 严密观察患者病情变化，监测生命体征。 2. 根据医嘱，正确实施治疗、护理措施。 3. 根据医嘱，准确测量出入量。 4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、 气道护理及管路护理等，实施安全措施。 1. 保持患者的舒适和功能体位。 2. 实施床旁交接班。 二、一级护理 指征： 1. 病情趋向稳定的重症患者。 2. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 3. 生活完全不能自理且病情不稳定的患者。 4. 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要求： 1.

6、每小时巡视患者，观察患者病情变化。 2. 根据患者病情，测量生命体征。 3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、 气道护理及管路护理等，实施安全措施。 5. 提供护理相关的健康指导。 三、二级护理 指征： 1. 病情稳定，仍需卧床的患者。 2. 生活部分自理的患者。 护理要求： 1. 每 2小时巡视患者，观察患者病情变化。 2. 根据患者病情，测量生命体征。 3. 根据患者病情，正确实施治疗、给药措施。 4. 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 5. 提供护理相关的健康指导。 四、三

7、级护理 指征： 1. 生活完全自理且病情稳定的患者。 2. 生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要求： 1. 每 3小时巡视患者，观察患者病情变化。 2. 根据患者病情，测量生命体征。 3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4. 提供护理相关的健康指导。 第三节 危重患者护理 1. 将患者安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。 2. 护理风险评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况、阳性辅助检查、各种管 道、药物治疗情况等。 3. 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速） ，吸氧（视 病情调整用氧流量） ，心电监护，留置导尿

8、，保暖，做好各种标本采集，协助相 应检查，必要时行积极术前准备等。 4. 卧位与安全 （ 1）根据病情采取合适体位。 （ 2）保持呼吸道通畅，对昏迷患者应及时清除呼吸道分泌物，予以氧气吸入。 （ 3）抽搐的患者可用牙垫、开口器、防止舌咬伤、舌后坠。 （ 4）高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱者及婴幼儿应加用护栏，必要时 给予约束带，防止坠床，确保患者安全。 （ 5）备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置处于备用状态。 5. 严密观察病情，持续24 小时生命体征的监测，动态观察和评估患者的病情变 化，发现异常情况，及时报告医生，积极配合医师进行各项抢救处置。 6.

9、 遵医嘱给药，执行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 7. 妥善固定患者的各种引流管， 标示明确并保持引流通畅， 观察并记录引流液的 量，颜色及性状。 8. 保持大小便通畅， 有尿潴留者采取诱导方法以助排尿，必要时导尿。便秘者视 病情予以灌肠。 9. 视病情予以饮食护理， 保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁 食患者可予以静脉营养。 10. 加强基础护理。 （ 1）保持患者清洁舒适。 （ 2）保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 （ 3）做好呼吸咳嗽训练，每2 小时协助患者翻身、拍背、指导做深呼吸，以助 分泌物排出。 （ 4）加强皮肤护理，预防压疮。

10、 11. 心理护理：及时巡视、关心患者，据病情做好与家属沟通，建立良好护患关 系，以取得患者信任、家属的配合和理解。 第四节 围手术期护理 一、手术前护理 1. 协助医生准确及时地做好患者的全面检查，如手术前需要做血、尿、大便 常规、出凝血时间及心、肺、肝、肾功能的检查。 2. 心理护理：评估患者的身心状况，减轻术前紧张、焦虑、恐惧等心理，增 加患者参与治疗和护理的意识，以利于机体的恢复。 3. 皮肤准备：术前1 日，患者应剪指甲、洗澡，手术区域按常规备皮，防止 切口感染。 4. 胃肠道手术：术前1 日服用泻药或灌肠，术前12 小时禁食，4--6 小时禁 水。 5.

11、配血及药物过敏试验。 6. 保证休息及良好的睡眠。 7. 病情观察：监测生命体征，注意病情变化。 8. 术晨准备：患者应取下义齿及首饰，按要求放置胃管、尿管，术前半小时 给予麻醉前用药。 9. 手术后用物准备：备好麻醉床及术后用物，如麻醉护理盘，氧气、负压吸 引器、引流袋、心电监护仪等。 二、手术中护理 1. 心理护理：热情接待患者，做好心理疏导，减轻对手术的恐惧。 2. 安全查对：做好入室时、麻醉前、手术划皮前、离室前的核查，按安全核 查表逐项查对患者信息及手术部位标识并确认填写。 3. 环境准备： 做好手术间物表清洁， 空气消毒， 调节好手术间的温度22~25℃。

12、4. 物品准备：检查仪器设备及手术器械是否处于良好备用状态；检查无菌物 品是否符合要求。 5. 按静脉输液流程建立静脉通道， 协助麻醉师麻醉， 按医嘱进行或协助导尿。 6. 术前用药：遵医嘱术前30 分 -2 小时使用抗生素，严格查对药名、剂量、 皮试情况、用后及时签名。 7. 体位准备：按体位安置原则协助医生摆好手术体位。 8. 术中配合 9. 1）打开无菌包、铺无菌台、穿手术衣、戴手套等规范操作，严格无菌技术。 10. 2）保证电刀等仪器规范安全使用。 11. 3）密切观察病情，保持术中输液通畅、体位安全；密切观察手术进展，及 时提供术中所需物品，确保手术顺利进行。

13、12. 4）熟练传递器械，配合主动、默契，遵守无菌、无瘤原则。 13. 5）术前、关闭体腔前、术毕清点物品，并记录、签名，认真填写手术护理 记录单。 14. 6）标本按流程处理：台上妥善保管，台下认真登记，合理保存，及时送检。 15. 7）协助医生包扎伤口，协助搬运，将患者身上血迹擦净。 16. 8）护送患者至病房或麻醉恢复室，认真交接手术情况及携带物品，检查皮 肤完整性，有无电击伤。 三、手术后护理 17. 搬运患者 18. 保持正确体位：麻醉术后患者去枕平卧，头偏向一侧，腰麻术后平卧 6 小 时；颈、胸、腹部手术患者麻醉清醒后改为半卧位，抬高床头30° -40 °；头部

14、 手术患者麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头15° -30 °；脊柱手术后患者需卧 硬板床；四肢手术后患者应抬高患肢。 19. 病情观察。 （ 1）监测生命体征，根据麻醉方式测量血压、呼吸、脉搏，直至平稳。 （ 1） 保持呼吸道通畅，防止误吸。 （ 2） 观察伤口渗血，渗液情况。 （ 3） 根据需要记录出入量。 （ 4） 各种引流管的护理：妥善固定、标示清楚，防止脱落、扭曲，保持引流 通畅，观察引流物的颜色、性质和量。 20. 营养支持：术后应维持患者营养需求，禁食期间给予静脉营养支持，保持 水、电解质平衡。 21. 疼痛护理：向患者解释疼痛的原因及可能持续的时间，做好心

15、理护理，必 要时遵医嘱给予止痛剂，并观察止痛效果。 22. 并发症护理。 （ 1） 出血：术后应密切观察患者生命体征及伤口引流情况，及早发现出血征象。 （ 2）切口感染：注意保持床铺及衣物整洁，如有污染及时更换，如术后3-5 天 患者仍有剧烈疼痛，应观察切口有无感染迹象。 （ 3）切口裂开：避免腹压增加，切口裂开轻者用蝶形胶布粘贴，内脏脱出应到 手术室无菌下还纳（禁现场纳入）并行减张缝合，合理应用抗生素并加强营养。 （ 4）肺部并发症：鼓励患者进行主动有效的咳嗽训练，定时翻身叩背，可采用 雾化吸入湿化气道，促进排痰。 （ 5）尿路感染：及时处理尿储留，保持尿液通畅，多饮水，

16、插导尿管时注意无 菌操作，合理应用抗生素等。 （ 6）血栓性静脉炎：停止患肢静脉输液，抬高患肢并制动，50%硫酸镁湿热敷， 严禁按摩（防血栓脱落致肺栓塞） ，静脉滴注低分子右旋糖酐、复方丹参液、降 纤酶等。 第五节 发热护理 【一般概念】 发热是指机体对于致病因子的一种防御反应，是由于各种原因引起的机体 散热减少或产热增多或伴体温调节中枢功能障碍所致。 引起发热的病因大致可分 为感染性和非感染性两大类。按发热程度分为（腋窝温度） 低热体温 37.5 ℃ ~38℃，见于结核病、风湿病等；中等热体温38℃ ~39℃，见于 39℃ ~40℃，见于急性感染等；过高热体温40℃以

17、 上，见于中暑等。 按发热类型分为： 稽留热：体温持续在39℃ ~40℃或更高，每日体温波动范围在1℃以内，最低值 仍在正常体温以上，见于大叶性肺炎、伤寒等；弛张热：持续高热39℃以上， 每日体温波动在2 ℃以上，见于化脓性感染，败血症等； 间歇热： 突然高热， 持续数小时后又恢复正常， 间歇数小时或更长时间又突然上 升，如此反复发作，见于疟疾等； 不规则热：发热持续时间不定，变化无规律，见于结核病、风湿热等。 【 护理常规 】 一、按入院一般护理常规 二、一般护理 1. 休息：发热时患者应卧床休息，烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥时应用 床档，防止坠床，必要时用约束具。

18、 2. 饮食： 给于高热量流质或半流质饮食，病情允许情况下， 鼓励患者多饮水， 每日一般不少于3000ml。 3. 保持口腔清洁，根据病情选用漱口液。 4. 如服退热剂后大量出汗，应及时更换床单、衣服，避免受凉，给予皮肤护 理。 5. 怀疑有传染病时，先给予一般隔离，确诊后遵医嘱执行。 6. 诊断未明确者，协助医师进行各种检查。 三、病情观察 1. 观察患者生命体征变化，每4 小时测体温、脉搏、呼吸1 次，必要时测血 压，注意发热特点及其伴随症状。 2. 注意输液速度，给以足够液体量，维持水、电解质平衡。 3. 注意皮肤有无皮疹、出血点、荨麻疹、瘀斑以及黄疸等情况。

19、4. 观察痰、呕吐物、尿、大便的颜色、性质及量。 四、降温护理 1. 物理降温：凡体温超过39℃以上者，头部给以冷敷；40℃以上者根据病情 给以酒精擦浴（ 出血性疾病除外） 或温水擦浴，半小时后测体温并记录。 2. 药物降温： 应用退热药后大量出汗及体温骤降时易引起虚脱， 如面色苍白、 大汗淋漓、脉快而细、血压下降、四肢发凉、紫绀、甚至神志不清，应及时给以 处理，备好急救药品，对原因不明的高热慎用退热剂。 第六节 昏迷护理 【 一般概念 】 ： 昏迷是指各种原因引起的大脑皮层或皮层下网状结构发生高度抑制的一种 症状。 主要病因为中枢神经系统疾病， 如感染、 脑血管疾病、 颅

20、脑损伤、 脑肿瘤、 癫痫；全身性疾病，如内分泌及代谢障碍性疾病、各种中毒；严重感染，如败血 症，感染性休克等。 根据意识障碍程度分为： 1. 嗜睡：为最轻的意识障碍，患者持续处于睡眠状态，易被唤醒，但很快又入 睡，唤醒后能正确回答问题和做出各种反应。 2. 意识模糊：患者对周围环境漠不关心，表情淡漠，答语简单迟钝，对时间、 地点、人物的定向力完全或部分障碍。 3. 昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒，不能正确回答问题。 4. 谵妄：患者意识障碍同时伴有精神激动或躁动，烦躁不安，感觉错乱，定向 力丧失，语无伦次，可有幻觉。 5. 昏迷：为严重的意识障碍，按其程度分为：浅昏迷：

21、意识大部分丧失，无自 主运动，对强烈刺激有反应，生理反射存在，生命体征基本正常；深昏迷：意识 完全丧失，对各种刺激无反应，全身肌肉松弛，对光反射及浅反射均消失，生命 体征出现严重改变。 6. 护理常规 】 ： 一、按入院一般护理常规 二、一般护理 1. 昏迷患者应安置于抢救室，备齐抢救药品及物品。 2. 体位：患者处于平卧位，头偏向一侧。 3. 饮食：给予鼻饲流质，保持营养及体液平衡。 4. 保持呼吸道通畅，防止分泌物吸入呼吸道，必要时吸痰，如有窒息可行气 管切开，并按气管切开护理常规护理。 5. 注意安全：烦躁不安、谵妄时应加床档，以防坠床；床头横立一枕，以防 头部

22、撞伤；痉挛、抽搐者可用开口器、压舌板防止舌咬伤；有活动假牙应取下， 以防误吸入气管；舌后坠者及时用舌钳牵出；去除发夹，修剪指甲，防止外伤。 6. 注意皮肤护理，每2 小时翻身一次，防止压疮发生。 7. 防止角膜损伤，对眼睑不能闭合者涂以抗生素眼膏，并用油纱布盖眼。 8. 保持口腔清洁，口腔护理每日 3-4 次，以防口腔感染。张口呼吸者用湿纱 布盖口，保持湿润清洁。 9. 肢体瘫痪者，病情许可给与被动运动，注意防止肢体萎缩和足下垂。 10. 详细记录“危重患者护理记录单” ，并严格床头交接班。 三、病情观察 1. 定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。高热者给以物理降温，呼吸困难者给

23、 以氧气吸入。 2. 注意患者神志变化、瞳孔大小及光反射、皮肤色泽、四肢温度、呼吸气味、 有无脑膜刺激症状及肢体瘫痪等。 3. 注意呕吐物、排泄物及引流物性状、颜色及量，并记录。尿失禁者给予保 留导尿， 定期开放和更换， 清醒后及时拔除， 诱导自主排尿， 并保持会阴部清洁， 防止泌尿系感染。 第七节 休克护理 【 一般概念 】 休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，机体代偿失调 所引起的一种临床综合征。 其特点为急性微循环灌注不足、 细胞缺氧和全身重要 脏器功能障碍。通常分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克 五类。休克的病因很多，无论哪一

24、种休克，有效循环血量锐减都是其共同特点。 临床表现分为休克早期，休克中期，休克晚期。休克早期表现为精神紧张、兴奋 或烦躁不安、 皮肤苍白、 四肢厥冷、 心率呼吸加快、 尿量减少、 血压正常或稍高、 脉压缩小。休克中期表现为表情淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，出 冷汗、口唇肢端发绀、脉搏细速、血压进行性下降甚至测不出、尿少或无尿。休 克晚期主要临床表现：血压进行性下降，给升压药仍难以恢复，脉搏细速、中心 静脉压降低，出现微循环衰竭， 可致患者死亡； 由于微循环淤血不断加重和弥漫 性血管内凝血的发生，心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。 【 护理常规 】 一、 按入院一般护

25、理常规 二、一般护理 1. 患者取平卧位或者中凹位，避免搬动，注意保暖。 2. 根据病情，必要时专人护理，详细记录“危重患者护理记录单” ，并严格 交接班。 3. 烦躁不安者应妥善保护，加床档防止坠床，必要时给以约束用具。 4. 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道血块、异物及分泌物，必要时行气管切 开术，酌情给氧，气管切开者按气管切开护理常规护理。 5. 保持口腔及皮肤清洁，防止并发症发生。 6. 准确记录出入量，尤其是尿量、尿色观察，测量尿比重，必要时保留导尿。 7. 根据病情合理调整输液速度，对失血、失液者尽快补充血容量，常用两条 或三条通路输液，必要时给予中心静脉压监测。

26、 对心、 肺功能不全的患者输液速 度宜慢，以防止急性肺水肿及心力衰竭发生。 8. 备齐抢救药品及物品。 三、病情观察 1. 观察患者皮肤色泽及肢端温度、湿度，有无花斑及瘀斑，如面色苍白，口 唇、 甲床青紫提示微循环灌注不足； 如前胸和腹部发生出血点提示发生早期弥漫 性血管内凝血；手足发凉见于休克早期；四肢厥冷，提示休克严重。 2. 注意患者体温、脉搏、血压、呼吸变化，每15-30 分钟 测量 1 次并记录。 3. 注意有无口渴、恶心、呕吐等情况，观察皮肤弹性、呼吸气味及节律等变 化，以判断有无水、电解质紊乱。 4. 高热者按高热护理常规护理 四、药物护理 1. 应用升压

27、药时，根据血压调节输液速度、浓度。 2. 应用升压药时应谨慎防止药液外渗，一旦发现，立即酌情局部浸润封闭、 湿敷等处理，以防局部坏死。 3. 应用阿托品过程中，若出现躁动，面色潮红，瞳孔散大等情况，应及时通 知医生减少用药量或停药。 4. 观察药物疗效和副作用。 第八节 抽搐护理 【 一般概念 】 ： 抽搐是指大脑皮层功能由各种原因引起的暂时性功能紊乱或神经细胞异常放 电所致。 临床以突然意识丧失、 呼吸暂停、 瞳孔放大、 对光反应消失、 四肢强直、 双手握拳等表现为特征。 【 护理常规 】 ： 一、按入院一般护理常规 二 、一般护理 1. 设专人护理 2. 注意护理

28、安全，防止舌咬伤，坠床及义齿误入气管。 3. 保持呼吸道通畅，迅速解开衣扣，及时清除呼吸道分泌物。 4. 保持安静，避免强光刺激，护理操作宜轻柔，减少对患者刺激。 5. 备齐急救用物，如吸引器，开口器，拉舌钳等。 三、病情观察 1. 监测生命体征，注意患者神志瞳孔的变化。 2. 观察抽搐部位和持续时间，间隔时间等，并记录。 3. 高热者按高热护理常规护理。 4. 昏迷者按昏迷护理常规护理。 第九节 弥漫性血管内凝血护理 弥漫性血管内凝血（DIC）并非独立性疾病，而是由多种疾病引起的一种继发 性出血综合征。主要与感染性疾病，恶性肿瘤，病理产科，手术创伤及全身各系 统疾病等

29、因素有关。临床以出血、微循环障碍、微血管栓塞症状、溶血为主要特 征。 【护理常规】 ： 一、按入院一般护理常规 二、一般护理 1. 休息：卧床休息，保持安静，神志不清者，采取保护性措施 2. 饮食：给予丰富易消化食物，消化道出血者禁食。 3. 保持口腔，皮肤清洁，预防感染。 4. 准确记录出入量，观察尿色，尿量变化。 5. 积极治疗原发病，注意有无代谢性酸中毒等临床症状，并及时纠正电解质 和酸碱失衡 三、病情观察 1. 观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化，若出现呼吸困难、紫绀、血压下 降、脉搏加快等症状，应及时协助处理。 2. 观察出血症状，注意有无皮肤、粘膜、口腔

30、、鼻腔、呼吸道、消化道、泌 尿道等出血，并记录出血部位和出血量。 3. 观察有无高凝状态，如静脉采血时血液迅速凝固应警惕。 4. 观察有无多发性微血管栓塞症状，如皮肤、皮下粘膜栓塞坏死及早期出现 的脑、肺、肾等脏器功能衰竭，发现异常及时协助处理。 5. 监测血小板计数、血浆纤维蛋白原含量、血浆鱼精蛋白副凝固实验（ 3p 实 验） 、凝血酶原时间等变化。 四、药物护理 1. 遵医嘱应用抗凝剂，补充凝血因子，抗纤溶药物等治疗。 2. 使用肝素治疗时应注意有无出血减轻或加重，定期测定凝血时间，以指导 用药。 第十节 气管切开术护理 、目的 气管切开术是进行急症抢救，呼吸监护、

31、保证重症患者气道通畅的方法。 二、术前护理 1. 用物准备：治疗盘盛放气管切开包、消毒手套、常规消毒物品、纱布、氧 气、吸引器、急救药物等。 2. 患者准备。 （ 1）向患者及家属做好解释工作，以取得配合。 （ 2）取半卧位，肩背垫一软枕，充分暴露颈部，便于操作。 三、术后护理 1. 保持呼吸道通畅，有分泌物及时吸出，痰液粘稠时气管内滴入@-靡蛋白酶 溶液。 2. 观察呼吸情况，呼吸困难者予以吸氧。 3. 观察切开有无渗血及皮下血肿，有异常时及时处理。 4. 每日更换切口敷料，观察有无感染迹象。 5. 气管切开导管口覆盖湿纱布。 6. 保证安全 （ 1）固定带松紧

32、适宜。 （ 2）变动体位、意识不清及烦躁不安的患者肢体应加以约束，防止导管脱出。 7. 根据病情定时消毒内套管。金属气管套管消毒时应注意以下几点： （ 1）取出内套管前后将分泌物吸净。 （ 2）消毒内套管时应固定外管，防止外管脱落。 8. 保持口腔清洁。 9. 套管拔出时间应根据气管切开的原因和疾病而定。如为喉阻塞性疾病，待 阻塞症状消除后即可拔管。拔管前先行堵管， 如无呼吸困难， 观察 1-2 日即可拔 管，拔管后切口用蝶形胶布封闭，仍需观察呼吸状况。 四、健康教育 1. 拔管回家时应保持呼吸道通畅，教会患者及家属清洁、消毒、 固定等方法。 2. 预防或治疗呼吸道疾病。

33、 3. 定期复查。 第十一节 深静脉置管术护理 一、目的 1. 需长期大量输液或周围静脉穿刺困难者。 2. 测定中心静脉压，心血管造影、放置心内起搏器等。 二、用物准备 治疗盘内盛放：深静脉穿刺导管、穿刺包、2%利多卡因、0,1%肝素生理盐水、 注射器（ 5-10ml ） 、无菌手套、肝素帽、透明敷料、常规消毒物品。 三、操作步骤 1. 向患者解释操作目的， 方法，可能出现的并发症，征得患者及家属的同意， 以配合治疗。 2. 体位： （ 1）锁骨下静脉穿刺时协助患者去枕平卧，头低位15 度。 （ 2）股静脉穿刺时取平卧位，下肢伸直，略外展。 3. 常规消毒穿刺部位

34、皮肤，面积大于10cm2 。配合术者抽取2%利多卡因进行 局部麻醉。 4. 穿刺前用%肝素生理盐水冲洗深静脉导管，检查导管有无阻塞及破损。 5. 深静脉导管置入后用%肝素生理盐水冲洗，抽回血，确保导管在血管内后， 末端接肝素帽。 6. 术毕用透明敷料妥善固定导管，并开始输液。 四、注意事项 1. 严格执行无菌技术操作原则 2. 导丝进入血管有阻力时应避免强行进入。 3. 穿刺过程中密切观察患者面色、呼吸及脉搏，如有不适寻找原因或停止操 作。 4. 采用脉冲式正压封管。 5. 长期持续输液者，每日消毒穿刺部位皮肤及近端留置管，并更换输液器， 局部透明敷料每3 天更换 1

35、次，出现渗血、渗液、出汗等导致敷料潮湿、松脱时 应随时更换。 第十二节输液泵应用 一、目的 1、根据病情随时调整输液速度，准确掌握用药量，持续保持血液药物浓度， 作用持久，安全稳定 2. 适用于临床危重患者的救治，如输注各类血管活性药、强心药、抗心律失 常药、镇静止痛药、电解质溶液等。 二、输液泵分类 按照工作特点输液泵分三类： 蠕动控制式输液泵、定容控制活塞式输液泵、 针 筒微量注射式输液泵。 三、操作步骤 1. 输液泵使用前，应依次检查各部功能及报警系统，按需设定输液参数，设 定流速比率（ ml/h ）和预设输入液体总量。 2. 遵医嘱配备药液，排尽空气后注射器

36、与输液泵连接。 3. 选择穿刺血管，常选择较粗直、易固定、便于观察的血管，对循环衰竭者 避免在下肢穿刺，减少药液外渗。 4. 启动开关，确定所需注射速度，开始自动注射。 5. 注射完毕关闭仪器，切断电源。 四、注意事项 1. 使用中使用中随时查看工作状态指示灯，了解输液泵是否处于正常状态或 被迫停止工作的非正常状态，以便及时处理。 2. 掌握输液泵常见报警与处理 （ 1）气泡报警 ①原因：管路中有气泡，溶液瓶或袋内液体已完。 ②处理方法：打开泵管仓门，取出泵管，排除气泡，重新启动输液泵。 （2） 堵塞报警 ①原因：液体流动控制夹未打开，管路扭曲、受压，针头或管路堵塞。

37、 ②处理方法： 打开液体流动控制夹，检查输液管路位置并保持其正确状态，清 除血块。 （3） 泵仓门报警 ①原因：输液管放置不正确。 ②处理方法；按要求重新放置输液管。 （ 4）输液完成报警 ①原因；设置的参数输完。 ②处理方法；按需进行下一步操作。 （5） 故障代码报警 ①原因；仪器内电路故障，记忆电池损坏。 ②处理方法：请有关工程技术人员协助解决。 3. 遵守操作规程， 药物现配现用，及时更换液体严防空气输入，观察输液有无 外渗、管道有无扭曲、折叠，以防管路阻塞。 4. 加强清洁保养及安全检查，使用时置于安全、平稳、患者不宜触及的位置。 5. 使用完毕，清洁、消

38、毒处理后备用。 第十三节经外周静脉置入中心静脉导管（PIC。护理 一、执行外周静脉置入中心静脉导管置管护理。 二、执行外周静脉置入中心静脉导管换药护理。 三、成人PICC维护 1. 记录导管刻度、贴膜更换时间、置管时间，测量双侧上臂臂围并与置管前 对照。 2. 输液接头每周更换一次， 如输注血液或胃肠外营养液， 需 24 小时更换一次。 3. 冲、封管遵循SASHM则：S-生理盐水；A-药物注射；S-生理盐水；H-肝素 盐水（若禁用肝素者，则实施SAS原则），根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗 导管；输注脂肪乳、输血等粘稠液体后，用生理盐水10-20ml 脉冲正压冲管后， 再

39、输其他液体；封管时使用 10-100U/ml 肝素盐水脉冲式正压封管，封管液量应 2 倍于导管+附加装置容积。 4. 换敷料时，由导管远心端向近心端除去无菌透明敷料，戴无菌手套，以穿 刺点为中心消毒，先用75%乙醇清洁，待干后，再用碘伏消毒3 遍，或选择取得 国务院卫生行政部门生产许可批件的消毒剂进行消毒，消毒面积应大于敷料面 积。 5. 无菌透明敷料无张力粘贴固定；注明贴无菌敷料的日期、时间、操作者姓 名。无菌透明敷料每周更换一次，纱布敷料每周更换2-3 次。 6. 记录穿刺部位情况及更换敷料的日期、时间。 四、PICC常见并发症处理原则 （一）感染 1. 表现：导管穿

40、刺点部位有红、肿、热、痛或导管出口部位有渗出物，可伴 恶臭；可能出现高热、寒战，儿童出现不舒服，活动减少。 2. 处理：增加换药频率，使用透气贴膜、局部外涂百多邦或遵医嘱抗感染治 疗等，怀疑导管相关性血流感染（CRBS）I ，需拔管并做导管及血培养。 3. 预防：规范洗手、严格无菌操作，严格遵守各项操作流程。 （二）静脉炎 1. 表现：穿刺侧手臂沿静脉走行的疼痛或压痛、发红；可能出现发热、肿胀、 触到静脉条索状改变。 2. 处理：局部湿热敷、喜疗妥外涂，也可使用康惠尔贴膜或金黄散外敷。 3. 预防：常规置管后 24h 湿热敷，每天3-4 次，每次 15-20 分钟；勿过度弯

41、 曲置管上肢，多做握拳动作。 （三）肝素帽松动或脱落 1. 表现：输液时肝素帽处渗液。 2. 处理： 如果手中没有无菌的肝素帽 , 请将导管暂时折叠并用胶带固定在皮肤 上或橡皮夹夹住导管；立即消毒接口并更换肝素帽，切忌重复使用旧的肝素帽。 3. 预防：更换肝素帽时要固定牢固。 （四）导管堵塞 1. 表现：液体滴速明显减慢或不滴。 2. 处理： 导管不完全堵塞情况下, 可及时用生理盐水脉冲式封管； 若无法缓解, 可考虑用5000u/ml尿激酶，注入1ml,保留20分钟，回抽后立即用20ml以上生理 盐水脉冲式、正压封管。完全堵塞，用500017ml尿激酶，接三通管负压方式灌注 导

42、管内，保留20〜30分钟,回抽，反复多次至导管通畅后再用20ml生理盐水脉冲 式正压封管。 3. 预防： 遵照标准护理规范使用并维护导管; 导管发现有回血时应及时用生理 盐水进行冲洗。 （五）由于导管破损而致气体进入导管内 1. 表现：可能感觉气短或胸痛。 2. 处理：这属于紧急情况！立即将导管折叠，如果体外导管长度不够，可适 当将导管拔出3〜5cm,然后用胶带把折叠导管固定在皮肤上或用橡皮夹夹住导 管；嘱患者躺下并保持平静，及时就诊。 3. 预防：任何时候都不要在导管附近使用尖锐的物体；妥善固定导管，不要 让导管从伤口处自由悬垂下来； 使导管保持松弛状态并用胶布妥善将导管固定

43、牢 固。 （六）穿刺渗液 1. 表现：补液时穿刺处渗液。 2. 处理：拍胸片了解导管头端位置；如冲管有阻力可考虑尿激酶溶栓，方法 同上。 3. 预防：按操作规程，正确有效地封管；预防导管滑脱。 （七）导管移位 1. 表现：输液时患者出现颈部胀痛，胸闷呼吸困难等不适；胸片证实导管头 端移位。 2. 处理：根据胸片结果做调整，或在 DSA B超引导下行导管复位处理。 3. 预防： 置管前患者上肢外展90 度保证测量准确， 导管头端定位于上腔静脉 下 1/3 为最佳位置，妥善固定导管，防滑脱。 （八）出血 1. 表现：局部穿刺处渗血 2. 处理：局部纱布加压包扎，弹力绷带

44、固定等；出血严重局部可外用凝血酶 等止血。 3. 预防：提高穿刺成功率，避开肘关节部位穿刺。 五、PICC导管拔管 1. 拔管前，常规行置管侧上肢血管彩超检查，确认无血栓后拔管。 2. 拔管：置管处常规消毒，用无菌凡士林纱布压住置管口，嘱患者放松，缓 慢拔出导管。拔出的导管仔细检查，确认完整后丢弃，必要时做导管培养。压迫 置管处 15-30 分钟，病人卧床休息半小时。局部连续换药3 天。 六、注意事项 ： 1. 护士需要取得PICC操作的资质后，方可进行独立穿刺。 2. 置管部位皮肤有感染或损伤，有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科 手术史或接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结

45、清扫术后者，禁止在此置管。 3. 穿刺首选贵要静脉，次选肘正中静脉，最后选头静脉。肘部静脉穿刺条件 差者可用B超引导下PICC置管。 4. 新生儿置管后体外导管应固定牢固，必要时给予穿刺侧上肢适当约束。 5. 禁止使用小于 10ml 注射器给药及冲、封管，使用脉冲式方法冲管。 6. 输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应及 时冲管。 7. 常规PICC导管不能用于高压注射泵推注造影剂。 置管后 24 小时内更换敷料， 并根据使用敷料种类及贴膜使用情况决定更换频 次；渗血、出汗等导致的敷料潮湿，卷曲，松脱或破损时立即更换， 9 .新生儿选用导管，禁止在PICC导管处抽血、输血及血制品，严禁使用10ml 以下注射器给药、封管。 10 . 禁止将导管体外部分人为地移入体内。 11 .禁止在置PICC侧肢体测血压。

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