生活质量评分量表（新版）

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生活质量评分量表（新版）

我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个答案上打钩。您所提供的资料我们将会严格保密。

* 您的姓名

您的住院号

放疗

                 

月（放疗前填0）

以下有30个问题，耗时约2分钟。回答下列问题可辅助医生监测您的体质情况。

* 1.您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 2.长距离行走对您来说有困难吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 3.户外短距离行走对您来说有困难吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 4.您白天需要呆在床上或椅子上吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 5.您在吃饭、穿衣、洗漱或上厕所时需要他人帮忙吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 6.在过去的一星期内，您在工作或日常活动中是否受到限制？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 7.在过去的一星期内，您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 8.在过去的一星期内，您有气短吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 9.在过去的一星期内，您有疼痛吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 10.在过去的一星期内，您需要休息吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 11.在过去的一星期内，您睡眠有困难吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 12.在过去的一星期内，您觉得虚弱吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 13.在过去的一星期内，您食欲不振(没有胃口)吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 14.在过去的一星期内，您觉得恶心吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 15.在过去的一星期内，您有呕吐吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 16.在过去的一星期内，您有便秘吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 17.在过去的一星期内，您有腹泻吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 18.在过去的一星期内，您觉得累吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 19.在过去的一星期内，疼痛影响您的日常活动吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 20.在过去的一星期内，您集中精力做事有困难吗，读报纸或看电视？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 21.在过去的一星期内，您觉得紧张吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 22.在过去的一星期内，您觉得忧虑吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 23.在过去的一星期内，您觉得脾气急躁吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 24.在过去的一星期内，您觉得压抑(情绪低落)吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 25.在过去的一星期内，您感到记忆困难吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 26.在过去的一星期内，您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 27.在过去的一星期内，您的身体状况或治疗影响扰您的社交活动吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 28.在过去的一星期内，您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？

1 没有2 有点3 相当4 非常

* 29.您如何评价在过去一星期内您 总的健康情况？（说明：数字越大表示越好）

1 非常差234567 非常好

* 30.您如何评价在过去一星期内您 总的生命质量？（说明：数字越大表示越好）

1 非常差234567 非常好

感谢您的合作，祝您治疗顺利，早日康复！

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