“一站式”定点医疗机构即时结算（含村卫生站）面临的难点

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随着城市化进程的不断加快，群众生活水平不断提高，对医疗卫生需求及便利程度呈现增长趋势，目前，通过完善医保结算系统，深化智慧医保改革，推动基本医疗保险、大病保险、医疗救助等“一站式”结算，实现了“不垫付、不等待、不跑腿”的目标，但在更大程度的满足群众的医疗卫生服务需求，让群众享受更加便利的医疗保障待遇服务方面还存在不足，尤其是对于镇村及跨省的参保群众，推行“一站式”即时结算仍面临种种困境。

一是医保系统功能待完善。部分参保人结算时因跨年度、身份变化等原因需分段结算，但目前医保系统无法实现，需要完善功能。目前“村医通”医保结算系统处推广应用的起步阶段，存在因姓名有生僻字，无法识别参保人的信息，以致无法即时享受医保待遇，因此参保人身份识别功能待进一步优化，以便解决老年人及文化程度较低人群的就医体验。

二是各地医保政策不一，部分跨省异地结算未开通。目前，广东省内定点医疗机构已开通医疗保险即时结算，而省外部分城市未开通异地医疗即时结算，导致参保人需全额自费垫付医疗费用之后再返回医保经办补办报销手续，造成参保人出现垫付压力大的情况，同时也增加了医保经办的岗位经办风险；各省在异地就医备案流程、报销比例、财务结算等方面的规定不尽相同，特别是各省执行的医保目录并不统一，而有些患者对此并不了解，结算时发现用了许多自费药品，无法报销，待遇不统一，报销比例不一样，造成患者不满。

三是参保人对政策把握不准，对相关流程不熟悉。目前我市参保人在使用门诊统筹就诊时需先进行医疗机构定点才能进行医保结算，职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为每年一定。职工医保参保人可自主选择一级、二级、三级医疗机构各一家作为定点医院，城乡居民医保则默认设置户籍所在地乡镇卫生院为定点医疗机构，参加城乡居民医保的参保人只能选择一家一级或未定级医疗机构作为定点医院才能使用门诊统筹报销。部分参保人由于居住地迁移及就医需求等原因在非户籍地乡镇卫生院或卫生站就医时，因对医保政策不熟悉，未能及时申请变更定点医疗机构手续，导致不能进行门诊统筹即时结算，影响医保待遇享受。

建议：一是着力完善医保信息系统。由于医保信息系统由市医保局统筹，建议市医保局能加强信息化建设，特别是配备足够工程师，除了应对各定点医疗机构、经办提出的后台调整需求，还要做好完善各项功能配置等工作，切实以医保信息化为支撑，着力提升医保服务效能，提升群众看病购药体验感和便捷度，加大对“一老一小”的关爱服务，通过智慧医保促进医保、医疗、医药的协同发展与治理，助力构建医药机构得发展、医保基金更安全、人民群众得实惠的多方共赢良好局面。

二是建议各定点医疗机构发挥好院内医保办的作用，对医生做好政策宣教工作，同时可以借鉴三级医院的做法，在结算处设立医保政策咨询窗口，让群众更直观的了解政策、享受政策。持续提升医疗服务水平，改善群众就医体验，不断增加优质医疗服务供给，增强人民群众健康获得感。

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