护理评估工具的临床应用精要.ppt

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护理评估工具的临床应用精要.ppt

失禁性皮炎与压疮的区分 压疮 失禁性皮炎 原因 剪切力、压力、摩擦力 潮湿的环境 部位 骨突部位 会阴部、肛周、皮肤皱褶处、 病生 组织和血管缺血缺氧性病变 失禁物质刺激产生的炎性反应 发展趋势 自下而上的损伤，起源于深部组织，并向表面进展 自上而下的损伤，起源于表皮组织，并向内进展 形态 单一、多呈圆形、边界清楚 多呈弥散性、镜面性、边界不清 深度 出现III、IV期较深伤口 多为浅表性 坏疽 易发生坏疽 不发生坏疽 边缘 非苍白色发红，黑色坏疽，黄色腐肉 红色但不均匀分布，周边皮肤粉白相间 IAD评估的重点步骤 确定评估的患者 1.皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤，曾患失禁性皮炎或压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者。 2. 24h内＞3次以上无法控制水样便的排泄患者 3. 出现尿失禁和（或）大便失禁的患者。 选择合适的失禁性皮炎风险评估工具 推荐使用由美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具——失禁性皮炎干预工具 选择合适的评估时机和频率 高危患者在入院2h内进行初次评估，之后每班进行评估 通过视诊、触诊确定评估部位 及分级情况 尿失禁引起的失禁性皮炎常发生于大阴唇、阴囊皱褶； 大便失禁引起的失禁性皮炎常发生于肛门周围 高危 （high-Risk） 水肿分度 （+ ）轻度水肿，凹陷≤2mm,并且迅速恢复 （++） 中度水肿，凹陷2-4mm，在10-15秒钟内恢复 （+++ ）中重度水肿 ，凹陷4-6mm，需要1分钟才能恢复 （++++） 重度水肿，凹陷6-8mm，2-5分钟恢复 肿胀分度 1度 患肢较正常皮肤紧张，但皮纹存在 2度 患肢较正常皮肤紧张，且皮纹消失， 皮温稍高，但无张力性水疱出现 3度 患肢皮肤紧张发亮，皮纹消失，皮温明显增高，且出现张力性水疱 * 谢谢！ * * 不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，如同有孔的奶酪叠放在一起，因此Reason模型又被称为瑞士奶酪模型。 启示：揭示了事故的发生不仅仅与事故直接相关的生产活动有关（现行失效），还与事故较远的其他层面的活动和人员有关（潜在失效）。Reason模型还强调了系统内增加强化人为差错防御屏障的概念，尤其是深层的防御屏障。系统中各个层面不可避免地都会存在漏洞，各个层面的漏洞越多，不安全因素的光线穿透整个系统各个层面而发生事故的概率就越高，所以要降低事故的发生，就必须：减小每个层面上的漏洞和缺陷；增加防御层面。 * * 有学者在基层医院护士护理评估技术掌握情况调查中发现 64.8％的护士对护理评估的重要性认识不足；护理评估技术不合格者占43.8％ * 适用功能障碍患者的日常生活活动能力的评定。 * * * * 由左到右6张脸谱分别是：①很愉快的笑臉；②微微笑的臉；③有些不舒服；④更多些不舒服；⑤想哭；⑥痛到流眼泪大哭。请选出一张最能代表您疼痛感觉的脸谱。 * 压力性溃疡是压力性溃疡是组织和血管变形引起的缺血性病变，表现为组织的缺氧坏死，是一种自下而上的损伤，起源于深部组织，并向表面进展。典型表现为位于骨突处的全层皮肤组织坏死和缺失。压力性溃疡好发于骨突处，边界清晰。IAD是皮肤长期暴露于大便和（或）尿液中产生的炎性反应，是一种自上而下的损伤，起初表现为红斑但皮肤完好，进而出现水疱和表皮缺失，特别是在易摩擦的部位。IAD好发于会阴、肛周、大腿内侧和臀部，其边缘不规则且不清晰。 ，表现为组织的缺氧坏死，是一种自下而上的损伤，起源于深部组织，并向表面进展。典型表现为位于骨突处的全层皮肤组织坏死和缺失。压力性溃疡好发于骨突处，边界清晰。IAD是皮肤长期暴露于大便和（或）尿液中产生的炎性反应，是一种自上而下的损伤，起初表现为红斑但皮肤完好，进而出现水疱和表皮缺失，特别是在易摩擦的部位。IAD好发于会阴、肛周、大腿内侧和臀部，其边缘不规则且不清晰。 * 患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，护理不良事件发生率是护理质量的客观反映数据之一。找到好的风险评估方法，用好合适的评估工具，做好我院的安全管理需要大家的努力。 * ***** ******** *********** 一、护理风险与风险管理 三、我院常用评估工具的应用 二、评估工具 内 容 3rd Order 差错、缺陷、隐患 (Deficiencies) 1st Order 严重事件 2nd Order 未遂事件 (Near Misses) 1 29 300 Problems Manage You 护理风险是医院内患者在护理过程中有可能发生的不安全事件。 有研究显示，对护理风险意识不足是 导致不良事件发生的重要直接因素[1] 35％～50％的不良事件 是可以预防

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