“降压我有计”长者健康管理小组 | 社工案例计划

《家庭健康管理计划》：定制家庭健康方案 #生活技巧# #健康生活方式# #健康生活方式书籍# #健康家庭护理#

出品 | 社工客（ID：shegongke）

作者 | 马羽君

单位| 广州市荔湾区逢源人家服务中心

一、背景介绍

逢源街位于广州市荔湾区老城区中部，辖内60岁以上的长者人数高达1.3万，约占常住人口21%，是典型的老龄化社区。逢源街社工站自1997年开始开展社区长者服务，多年来一直关注长者的健康管理情况。

根据过往服务观察和调研数据显示，辖内接近40%的长者患有高血压，他们一般采用药物治疗来控制血压，较少考虑通过生活方式或生活习惯的改变形成自我健康监控及管理。

逢源街社工站于2022年开展“幸福安居”年度计划，长者服务部根据社区长者群体的需求，设置了“康龄学堂”服务项目，配套设计了一系列关注个人身体健康管理的课程，以增加社区长者在健康自主管理的知识，并期望通过学员间的互动增强自助互助的网络，提升个人及家庭的健康监控及管理水平。

二、需求分析

近年来，慢性疾病已成为老年人健康的最大威胁，其中，高血压是引发心脑血管疾病的重要风险因素，它会显著增加脑卒中（中风）、冠心病等并发症的发生率。

2022年11月国家卫健委最新发布的《中国健康老年人评估表》中，高血压被列为影响健康的危险因素之一。

根据广州市疾控中心《关于市民疾病与危险因素监测报告》显示，15-69岁市民中，从未进行血压监测的达23.1%，市民对这一疾病有较全面认识的比例只有31.6%。在现有患者中，得到治疗的不足30%，能够控制血压在合理范围的则只有12.6%。

目前，如慢病高血压的日常药物治疗以社区医院为主要载体，但每月短暂的就诊时间难以让医生全面地掌握患病长者的健康管理情况。

由此可见，为推动社区长者进一步掌握自主健康管理的技能，改善个人及家庭成员的健康生活方式，社区层面需要持续加强广大社区居民健康管理的意识与知识面，提升其对自我健康监测的能力，促进广大居民科学、健康生活，提升幸福指数。

社工在过往的工作中发现，长者有一定的学习能力，愿意不断学习新知识，因此，社工开展“降压我有计”高血压管理小组，运用社会学习理论，通过设置情景模拟、互助分享等环节，促进服务对象互相观察学习，习得高血压的管理知识，并强化其习得知识、行为，从而调整生活方式，有效控制血压水平。

三、服务目标

（一）基本情况：

1、小组名称：“降压我有计”高血压管理小组

2、小组类型：教育小组

3、小组活动对象：社区内患高血压的长者、高血压的高危人群

4、小组人数：8人

5、节数：5节

6、工作人员：社会工作者1名

（二）小组目标：

1、总目的：

增强服务对象对高血压疾病的认识，强化服务对象对高血压管理的意识，增强自我健康管理的技能，逐步完善健康管理的生活方式，形成健康、科学的生活习惯，进而有效管理个人或家人的高血压疾病情况。

2、分目标：

（1）80%服务对象至少掌握2条以上高血压管理的知识；

（2）80%服务对象至少掌握2种控制高血压的方法；

（3）70%服务对象完成高血压打卡计划。

（三）理论依据：

美国社会心理家班杜拉建立的社会学习理论，认为人的行为主要是后天习得，是经由观察其他人或事学习得来。

行为习得有两种不同的过程，一种是通过直接经验获得行为反应模式的过程，即我们所说的直接经验的学习；另一种是通过观察示范者的行为而习得行为的过程，即我们所说的间接经验的学习。

小组运用社会学习理论，采取实例楷模法，促使服务对象学习高血压管理的技能，并通过鼓励和肯定，强化服务对象习得的知识、行为，提供互相分享交流的机会强化小组成员间的自助互助网络，促进服务对象互相观察间接学习，并采取正强化的方式，去激发服务对象的动机去完成高血压管理计划。

四、服务实施

（一）小组实施程序

（二）小组实施程序的发展阶段分析

1、筹备阶段：

本阶段主要为小组的开展进行各项准备工作，包括招募组员、小组策划、准备相关物资等。社工主要扮演小组的组织者、引导者角色。

（1）社工在招募组员时尤其关注小组组员的同质性，收集报名名单后，社工逐一对服务对象进行面谈或电访，了解服务对象的身体情况，确保参加的对象处于较为一致的水平；同时，社工也在访谈中对小组的目标及内容进行简单的说明，确保服务对象对小组有一定的了解。

（2）社工在访谈中对服务对象进行简要的生活信息了解，所获取的信息非常有利于对小组计划进行优化，对于明显认识不足或错误认识的需求进行纠正强化。

2、开始阶段：

本阶段小组的主要任务是促进服务对象建立小组关系，并相互建立小组内部的运作方式。由于社工在筹备阶段已为各成员简介过小组的情况，而且小组成员的同质性较高，因此小组成员能迅速投入小组。社工在小组中通过破冰游戏、小组契约的制定等内容推动小组内动力的初步形成，主要扮演小组的带领者及引导者角色。

3、中后期阶段：

社会工作者扮演引导、鼓励者的角色，以视频展示、问答互动、分享交流等环节，引导服务对象学习高血压的病症知识、以及通过情绪、运动来控制高血压的知识和方法，并布置家庭作业来强化小组效果，让服务对象把习得知识运用到日常生活中。

此阶段小组规范逐渐形成，当F出现迟到时，Y、H会开玩笑称“迟到要唱歌”，以间接提醒大家需要遵守小组规范。第二节小组设计主要是视频+游戏形式，让服务对象了解高血压的各种知识，社会工作者缺少引导服务对象进行互动。

小组互动主要由服务对象的性格、熟悉度主导，导致服务对象呈现两极分化的状态，其中Y、H性格活跃、志趣相投，常偏离于小组话题。而Z、C性格腼腆，较内向，不会主动与其他服务对象交流。

小组内部沟通呈现不平衡状态，需要社工进行带领及引导互动。当Y、H交谈甚密而产生次小组时，社会工作者在适当的时候，结合小组内容把游离在外的她们焦点回归到小组。

根据上一阶段的服务对象不同沟通状态，社会工作者开组前找了Z、C面谈，鼓励他们多参与小组，其中Z有分享家里烦心事，导致个人状态不佳，社工鼓励Z可找熟悉友人分享，社会工作者留意到小组结束后Z主动找X倾诉。

此阶段，社会工作者有意增加服务对象互动，并正向强化所有服务对象参与其中，如沉默安静的Z、C发言时，社会工作者拍掌鼓励并引导其他服务对象一起认真聆听，给予其良好的表达空间，促进小组内部沟通状态逐步改善。

经组前沟通和互动环节后，Z、C积极融入小组中，会主动与其他服务对象交流，参与小组话题，促进小组动力形成，推进小组进程。

4、结束阶段：

小组结束期，主要是巩固小组前面的内容，鼓励服务对象结束小组后，继续运用血压管理计划表，坚持对血压进行健康管理。

社会工作者引导服务对象汇总自己的计划表、批改自己的前后测问卷，让服务对象回忆起每一节所学的内容，以协助服务对象维持小组经验。

通过家庭作业汇总表，让服务对象分享自己的收获，分享保持红色贴纸的妙招，强化服务对象的高血压管理技能。通过批改问卷方式，强化服务对象对小组所学的知识，并让服务对象见证自己和大家的进步，巩固小组成效。

高血压疾病是“康龄学堂”项目本年度的重点关注的内容之一，社工将会通过“小组+讲座”的方式增加服务对象对高血压疾病管理的知识与技巧，提升管理个人身体健康的意识与能力；同时在活动中增加服务对象的互动，拓展社交网络，营造并发展自助互助的社区氛围。

五、评估及总结

（一）小组评估：

1、过程评估：

小组采取观察法、小组过程记录为评估方法和工具。通过观察服务对象的互动情况、投入程度、完成家庭作业情况等，以评估服务对象的表现、社会工作者的表现和技巧。

小组执行期间，社会工作者积极关注服务对象的变化、小组的发展状况。当发现服务对象沟通状态分化时，会及时调整和改变小组计划，增设互动环节来促使服务对象互动更密切，以维持良好的小组氛围，让每位服务对象拥有舒适的表达空间，以构建紧密的沟通模式，推进小组顺利发展。

2、结果评估：

小组主要通过小组前后测对比、血压日常计划表、服务对象评价方法进行结果评估。根据结果分析，小组设立的目标已完成。服务对象掌握从饮食、情绪、心情来控制血压，并意识到稳定血压水平的重要性。

前后测问卷数据显示，有6位服务对象改变较明显，他们在前测问卷主要填写“不知道”或简单且不全的答案，但在后测问卷服务对象均回答正确且全面。其中，有4位服务对象已基本养成健康的生活方式，将小组习得的知识运用到日常生活中，改变了既有的运动、饮食习惯，增加了运动次数，减少吃不健康食品的次数。

（二）社会工作者反思：

1、个人层面

社会工作者一句社会学习理论设计小组环节，并通过正向强化及榜样树立等方式强化服务对象行为的改变，是“老有所学”的体现。小组通过打卡的方式推动服务对象把所学知识付诸实践，通过“学习——实践——分享——再实践”的过程反复论证适合自己的健康生活方式，是服务对象化被动为主动的过程，过程中结合了各自家庭的习惯与所需，融入了生活，充分体现了服务对象“我的身体我做主”的主人翁意识。

实践证明，长者的学习能力与热情强，个人改变意愿及动力高，对于个人及家庭的健康管理有重要的意义。

居民退休后，社交网络的方向有所转变，而且近几年因为疫情反复的原因，聚集性活动减少，长者与社区联动的频率相应大幅度减少。社工通过小组活动增加服务对象之间的社区支持网络，同时发展社区新的社交网络，可作为推动“积极老龄化”的方式之一。

2、社区层面

疾病的预防与治愈必须通过医疗手段，但自我健康管理却可以为疾病的预防及治愈提供良好的基础。当慢性病越趋普及化，居民要学习应对疾病预防与基本防护知识的需求就越来越大。

在社区层面推动服务对象进行自我健康管理，可稍微减轻国家在慢性病的压力，同时也提升社区家庭应对慢性病及突发其他疾病困境的能力，是加强家庭抗“病”力的重要体现。

游戏带领是小组活动的必备技能

如何成为带领游戏的高手？

对近 200游戏的梳理

满足了一线社会工作者服务需要

《社会工作游戏集》

收入囊中

↓↓↓

2023版社工考试官方教材教辅新鲜出炉

早一点复习早一步拿证

初级、中级、高级教材+真题详解

扫码拿下

↓↓↓

2023年社工考试辅导系列

刷题直播课开始啦（可回看）

（这是 “陪伴学习包”增值服务，已订阅的同学可直接收看）

扫码进入

↓↓↓

中级直播刷题课

扫码购买

↓↓↓

【 社工客书屋 】

收录社工精品好书

↓↓↓

【 社工客线上课堂 】

收录社工精选好课

还有最新社工证备考课程

↓↓↓

欢迎关注【社工客】旗下公众号

身边的好友都在看

↓↓↓

声明：本文仅代表作者观点，不代表社工客平台立场。

小客说：

你有做过小组工作吗？欢迎分享你的经验或总结~

社工客投稿邮箱：sgke123@163.com

小客微信：shegongke002

网址：“降压我有计”长者健康管理小组 | 社工案例计划 https://www.yuejiaxmz.com/news/view/883114

相关内容

“情绪魔法师”青少年情绪管理成长小组 | 案例计划计划
“重燃旧时光，畅想新生活”长者支持小组 | 社工案例计划
“摆脱坏情绪，生活多有趣”青少年情绪管理小组 | 社工案例计划
健康管理工作计划(15篇)
“情绪魔法师”残疾人情绪管理小组 | 社工案例计划
“初心·花语星愿”康复者园艺种植小组 | 社工案例计划
“守望相助，共享夕阳”长者支持小组 | 社工案例计划
老年人健康管理工作计划
人际需求理论在青少年情绪管理小组中的应用 | 社工案例计划
健康管理设计方案

随便看看